认识癌性疼痛和治疗

　　癌性疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量，并进一步影响及时的放化疗从而影响生存时间，故慢性癌痛已被世界卫生组织（WHO）当作一种独立疾病，需要及时治疗。目前在卫生部领导下各医院肿瘤科正在大张旗鼓进行的“癌痛规范化治疗示范病房”建设就是对癌痛的宣战。

　　既然癌痛是一种严重影响癌症患者生存质量及生存时间的一类疾病，那就要及时进行治疗。

　　首先是进行癌痛评估，癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提，包括常规评估及量化评估。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。

　　癌痛常规评估是指医护人员主动询问癌症患者有无疼痛，常规评估疼痛病情，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。疼痛常规评估应当鉴别疼痛爆发性发作的原因，例如需要特殊处理的病理性骨折、脑转移、感染以及肠梗阻等急症所致的疼痛。

　　癌痛量化评估有三种方法，分别是数字分级法(NRS)、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法(VRS)。

　　临床上常用数字分级法(NRS)：将疼痛程度用0-10个数字依次表示，0表示无疼痛，10表示最剧烈的疼痛。交由患者自己选择一个最能代表自身疼痛程度的数字，或由医护人员询问患者：你的疼痛有多严重?，这个问题由患者说了算，患者说有多痛医生就记录有多痛。按照疼痛对应的数字将疼痛程度分为：轻度疼痛（1-3），中度疼痛（4-6），重度疼痛（7-10）。

　　癌痛治疗的目的是持续有效的消除疼痛，把癌痛控制为完全无痛或轻度疼痛；限制药物的不良反应；将疼痛及治疗带来的心理负担降到最低；最大限度的提高生活质量。经统计，经正规镇痛药物治疗后，95％以上患者的癌痛能得到有效控制。

　　轻度疼痛（1-3）：可进行一般性治疗或暗示治疗即可，常用药物有市面上常见的阿斯匹林肠溶片、戴芬胶囊等，但不可连续长期应用以免引起胃穿孔等严重并发症。

　　中重度疼痛（4-10）：首选阿片类药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。阿片类药物的具体用法及用量要由肿瘤专科医生用科学的方法进行确定，以免引起潜在的并发症。长期应用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，当然还有肛塞应用、阴道塞入等不能进行口服用药者。有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。

　　谈到阿片类药物的应用必需要说到成隐性问题。这个问题大家不用过于担心，因为经过循证医学的证明，只要规范应用阿片类药物，不论应用多长时间、多大剂量，1000个服用者还没有一个成为真正的瘾君子。倒是其一些不良反应需要认真对待。

　　阿片类药的不良反应主要包括：便秘、恶心、呕吐、嗜睡、瘙痒、头晕、尿潴留、谵妄、认知障碍、呼吸抑制等。除便秘外，阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的多数人坚持服用3-5天就能适应了。应把预防和处理阿片类止痛药不良反应作为止痛治疗计划的重要组成部分。恶心、呕吐、嗜睡、头晕等不良反应，大多出现在未使用过阿片类药物患者的用药最初几天。初用阿片类药物的数天内，可考虑同时给予甲氧氯普胺（胃复安）等止吐药预防恶心、呕吐，如无恶心症状，则可停用止吐药。便秘症状通常会持续发生于阿片类药物止痛治疗全过程，多数患者需要使用缓泻剂（如麻仁软胶囊等）防治便秘。出现过度镇静、精神异常等不良反应，需要减少阿片类药物用药剂量。用药过程中，应当注意肾功能不全、高血钙症、代谢异常、合用精神类药物等因素的影响。

　　如单一阿片类药物止痛效果不佳，可添加辅助药物，它能够增强阿片类药物止痛效果，或产生直接镇痛作用。辅助镇痛药常用于辅助治疗神经病理性疼痛、骨痛、内脏痛。辅助用药的种类选择及剂量调整，需要个体化对待。常用于神经病理性疼痛的辅助药物主要有：抗惊厥类药物如用于神经损伤所致的撕裂痛、放电样疼痛及烧灼痛的卡马西平、加巴喷丁；三环类抗抑郁药用于中枢性或外周神经损伤所致的麻木样痛、灼痛，该类药物也可以改善心情、改善睡眠，如阿米替林、度洛西汀，文拉法辛等。

　　当然还有其他治疗手段，如介入治疗，包括神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成型术、神经损毁性手术、神经刺激术和射频消融术等。还有如放射治疗、针对病因的化疗等等。

　　（实习编辑：刘佩仪）