精准治丙肝的新疆经验 从诊断治疗到后续

对精准医疗救治丙肝患者，作为临床医生，新疆医科大学附属第一医院的鲁晓擘教授关注的是精准的诊断、治疗和治疗方案的选择。9月10日，鲁晓擘接受《医学界》采访时表示，有效实践精准医疗，有望改善患者的预后和远期结果，为广大患者带来实惠。

丙型肝炎：7100万感染者

世界卫生组织统计显示，丙型肝炎在全球感染约7100万人，每年导致约39.9万人死亡。目前尚无丙肝疫苗[1]。中国丙肝的发生率为0.43%，也有推算显示这一数字高达1%~1.2%[2]。受到吸毒等因素的影响，丙肝在新疆的发病率偏高，十年前曾高达3%，甚至5%。

好消息是，自1989年首次发现丙肝病毒（HCV）以来，短短几十年后，人类就已经能够很好地治愈丙肝，鲁晓擘认为这是一个“巨大的飞跃”。目前，选择个体化的精准治疗方案并指导直接抗病毒药物（DAA）临床应用，可使95%以上的感染者得到治愈，同时能够缩短治疗周期，降低副作用，为广大患者带来福音[1]。

精准医疗：诊断、治疗和后续

世界卫生组织提出，到2030年，要让全球“病毒性丙肝新发感染人数减少90%，病毒性肝炎死亡人数减少65%”，而精准医疗已被写入《健康中国2030规划纲要》。二者相结合，践行精准医疗理念有助于新疆防治丙肝。他说：“我们临床医生对精准医疗，关注的就是精准的诊断、精准的方案选择、精准的治疗。做到这些，患者的预后就可能比较好，就能够获益。”

精准诊断对救治丙肝意义重大。它首先有助于统计当地整体流行病学数据概况，反映病人分布和疾病传播途径等信息。其次，确诊丙肝比较容易，但是用小分子药物治疗丙肝，必须需要进行治疗前HCV基因型检测，从而帮助医生了解病情，制定方案。第三，遇到合并患有其他疾病的患者，医生还要了解其过去的治疗和用药经历。

另外，从学科建设角度，精准诊断也有助于医院科室了解患者群体，为持续改善治疗奠定基础。最后，有些丙肝患者治愈之后，虽然HCV没有了，但其他肝病还在，所以后续长期随访还需要基线数据的支持，避免肝癌等其他肝脏疾病的出现。

最新国际权威指南均推荐丙肝患者在治疗前进行基因型检测，HCV基因型检测是基线评估的重要环节，可帮助医生更加进一步了解患者的疾病特征，更精准地制定治疗方案。“目前来看，最重要的就是基因型测定，”鲁晓擘说，“新疆1b型丙肝患者较多，但也有吸毒的3型患者，所以要做基因测定。”

针对不同基因型的丙肝患者，需要选择不同的治疗方案，改善疗效。传统丙肝治疗方案的效果和副作用因人而异，且禁忌较多，总体效果不够理想，用于基因1型（尤其是基因1b型）患者的疗效较差。而DAA在疗效和安全性等方面具备优势，为基因1b型丙肝患者带来更多选择。

药物治疗：SVR12超过98%

统计显示，我国约有56.8%的丙肝患者属于基因1b型[3]。基因1b型病毒致病性强，人群占比高，也是肝硬化和肝癌的独立预测高危因素。

鲁晓擘表示，目前有多种针对1b型的小分子药物。临床研究显示，择必达（Zepatier）对基因1b型患者12周持续病毒应答率（SVR12）可达到98.6%，且不受性别、种族的显著影响，严重不良反应率则为3.2%（安慰剂组为2.9%）[4]。另有研究显示，亚太地区患者应用Zepatier治疗的SVR12达到96.9%，其疗效和安全性数据均与欧美人群保持一致[5]。

兼顾个体：避免药物不良作用

药物治疗丙肝并不困难，但合并患病带来的药物相互作用问题值得关注，在这一方面，Zepatier具备优势。

有研究表明，Zepatier和其他常见药物（心血管用药、代谢疾病用药、HIV治疗用药等）间的药物相互作用少，适用于多样化的患者人群。临床研究显示，对于伴代偿性肝硬化、HCV/HIV合并感染、接受阿片替代治疗、任何阶段的慢性肾功能不全（CKD）或血液透析、接受PPI治疗和伴遗传性血液病的患者，这些疾病均不影响Zepatier的治疗效果。

鲁晓擘教授特别指出，在新疆，合并感染HIV和患有慢性肾病的丙肝患者是两大重要群体，在治疗、选择药物的时候都要注意。HCV和HIV都能通过静脉吸毒传播，所以存在HIV和HCV合并感染的案例。鲁晓擘说：“前两天我们有一个慢性肾功能不全的病人。用Zepatier治疗四周以后，现在他的SVR率已经转移了，所以治疗效果还是不错。”

重在发现2030消灭丙肝

“总体来讲，所谓的精准的治疗，就是全面的评估、仔细的评估、详细的评估、规范化的渠道、合理的治疗方案，然后确保病人获得一个比较好的治疗效果。”鲁晓擘说。

但问题是，作为传染病，丙肝现在没有疫苗预防，只有通过治疗控制丙肝的传播流行。前提是要发现病人。鲁晓擘希望，将来从宏观预防角度筛查、发现并诊断出更多丙肝患者，而且从社会责任角度出发，确保患者在经济上负担得起丙肝治疗，“这样我们丙肝肯定会越来越少，才能达到世界卫生组织2030年消灭丙肝的目标，也推动‘健康中国2030’的实现。”