2018年美国肝病学会实践指导:肝细胞癌的诊断、分期和管理
一、监测
1.成年肝硬化患者发生HCC的风险最高,故应监测HCC。
2.若HCV相关性肝硬化患者经直接抗病毒药物(DAAs)治疗后达到持续病毒学应答,则HCC发生风险将会降低,但并未被消除。因此,DAAs治疗后的HCV相关性肝硬化患者应继续监测HCC。
3.无肝硬化的HCV或NAFLD患者较伴有肝硬化的HCV或NAFLD患者发生HCC的风险显著更低。因此,不建议这些患者监测HCC。
4.II期(病例-对照)研究显示,除AFP以外的新型生物学标志物监测HCC的效果佳。然而,临床常规使用前,仍需进行III期和IV期生物学标志物研究加以验证。
5.不推荐CT和MRI作为肝硬化患者监测HCC的首选方式。然而,若超声(US)确诊的可能性较低或超声检查无法确诊,则应考虑CT或MRI。
二、诊断
1.若US提示结节直径>1cm,则应启动HCC诊断流程;AFP联合US时,若AFP>20ng/mL,则应启动HCC诊断流程。
2.HCC高危患者中,应采用严格的多期影像学诊断标准,以实现无创诊断HCC。多期CT和MRI的典型影像学特征包括:1)结节≥1cm;2)动脉期强化;3)根据结节大小,联合其他影像学表现,如静脉期洗脱、病灶增长超过阈值和边缘强化。若考虑HCC或其他恶性肿瘤可能性大,但缺乏上述影像学标准,则应考虑肝活检。
3.尽管非肝硬化患者的影像学检查提示动脉期强化、静脉期洗脱,我们也无法凭此确诊HCC,而仍需肝活检。
4.若常规病理组织学检查无法确诊HCC,则可通过评估组织学标志物GPC3、HSP70和GS以鉴别重度不典型增生和HCC。
三、分期
1.BCLC分期应用于HCC患者的评估。
四、治疗
(一)治愈性治疗
1.肝切除术适用于:1)无肝硬化的局限性HCC;或2)伴有肝硬化、肝功能正常、无临床显著性门静脉高压的可切除性HCC。
2.肝移植术适用于伴有临床显著性门静脉高压和/或失代偿期肝硬化的早期HCC,但受到了肝供体极度匮乏的限制。
3.肝移植后HCC复发的监测应包括胸腹部CT,以更充分地评估软组织。然而,监测的最佳时机、间隔和效果仍不确定。
4.热消融优于无水乙醇注射。
5.对于肿瘤最大直径<3cm的HCC,热消融技术的疗效最佳。微波消融可能比射频消融有着更高的肿瘤应答率。
6.立体定向人体放射治疗(SBRT)是热消融的替代方案,但仍需前瞻性随机对照研究加以验证。
7.消融治疗后的HCC复发风险较高,推荐每隔3-6个月进行一次增强CT或MRI检查以监测HCC复发。
(二)姑息治疗
BCLCB期患者
1.不适合治愈性治疗的中期HCC患者,应考虑局部治疗。研究需进一步比较动脉化疗栓塞术(TACE)与经动脉放射性栓塞术(TARE)的疗效。
2.不适合TACE/TARE或经TACE/TARE治疗后发生肿瘤进展的HCC患者,应考虑全身治疗。
BCLCC期患者
1.索拉非尼是晚期HCC患者的一线治疗药物。
2.目前,尚无研究数据证明TARE治疗晚期HCC患者的疗效优于索拉非尼。试验仍需进一步探讨微球TARE是否可作为晚期HCC患者的治疗选择。
(三)全身治疗
1.TACE术后发生肿瘤进展的BCLCB期HCC患者,应考虑索拉非尼或兰伐替尼的全身治疗作为一线治疗方案。
2.BCLCC期HCC患者,应考虑索拉非尼或兰伐替尼作为一线治疗方案。
3.若HCC患者经索拉非尼治疗后影像学提示肿瘤进展,则应考虑瑞伐非尼和尼伐单抗作为二线治疗方案。然而,当HCC患者经兰伐替尼治疗后发生肿瘤进展,尚无数据明确支持改用瑞伐非尼或尼伐单抗,但可考虑序贯性应用具有相似作用机制的酪氨酸激酶抑制剂TKIs。
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