肝癌PD-1适应症还没批？我在用！

　　本文呈现的案例是一位75岁的男性肝癌患者使用PKeytruda的经历，就诊医院为美国Weslay医学中心。患者之前之前有高血压、胃食管反流以及贫血，因为腹部疼痛而住院，腹部查体提示右上腹压痛。

　　01、检查情况：

　　病理显示全血计数正常，肾功能正常，但肝部酶指标偏高（AST谷草转氨酶=66，ALT谷丙转氨酶=38）。腹部和盆腔CT显示肝左叶富血管（血供丰富）肿块，活检提示肝细胞癌。

　　手术：

　　患者随即进行了开腹手术，左肝叶切除以及胆囊切除。不过比较幸运的是，术后前三年密切监测AFP和腹部CT检查，未有复发。

　　02、复发：

　　三年后的第一次复查，情况发生了变化。

　　患者注意到在自己剑突软骨下方出现肿块，检查后AFP（甲胎蛋白，一般提示原发性肝癌）上升到2751mcg/L（正常10-20mcg/L），腹部CT显示剑突前下腹壁巨大软组织包块，8x6cm，并伴有多个小卫星灶，符合转移。

　　腹部增强CT显示肝癌已经复发，8x6cm的肿块，并伴有中央坏死。

　　从CT片上可以看出，肿块已明显隆起，患者应该已能够感觉的到。

　　靶向药：

　　医生建议他使用标准疗法，第一周每日口服两次多吉美200mg，随后改成每次400mg，一日两次，但治疗过程中因出现手足症候群，多吉美的剂量又从每次400mg减少到每次200mg。

　　经过5个月的治疗，患者AFP从2751mcg/L上升到8877mcg/L，腹部CT显示剑突下的肿块继续增大。面对疾病进展和多吉美耐药，患者面临着医生给出的两个选择：姑息治疗VSKeytruda。

　　03、PD-1：

　　在得到患者的个人同意后，医生开始为患者进行使用PD-1抗体Keytruda（每三周2mg/kg）。治疗六次后，患者腹部CT检查发现肿块从8x6cm减小到4x1.6cm，AFP从8877mcg/L降低到1.7mcg/L。患者使用Keytruda耐受良好，没有表现出副作用。

　　腹部增强CT显示复发肝癌病灶有明显减小，尺寸为2.2x1.6cm

　　我想看到这里的患者和家属们肯定已经非常惊叹于使用效果了！绝望之时，患者最终放手一搏选择尝试keytruda治疗，竟意外让剑突下转移灶明显缩小，且AFP降至正常，未出现任何副作用。

　　其实PD-1抑制剂针对肝癌的I、II期临床数据在2016年ASCO摘要已经公布。2016年ASCO上，南加大Norris癌症中心宣布了【Opdivo对晚期肝癌患者的I期和II期安全疗效研究】：

　　入组人数=48

　　客观缓解率=15%

　　5位部分缓解,

　　3位完全缓解，

　　24位肿瘤无进展,

　　疾病控制率：65%(31/48)

　　中位生存期：15.1个月

　　总生存期比率：

　　6个月：67%

　　9个月：67%

　　12个月：59%

　　18个月：48%

　　肝癌是典型的侵袭性肿瘤，多数由潜在的慢性肝病发展而来。对于局部病灶的患者，手术是治疗选择之一。但当患者一旦发现转移，可选治疗方式非常有限。因为肝癌被认为是化疗相对不敏感的疾病，因此对于转移性患者来说，化疗还没有常规使用。分子靶向药物多吉美是晚期肺癌的标准系统疗法。

　　本患者无疑是幸运的。“救命稻草”这次不仅救了命，还提高了生活质量，因为该患者耐受良好，没有出现肠炎，肝炎，肺炎，或垂体功能障碍。可谓是一个好消息接着一个好消息。目前经过8个月的治疗，Keytruda不仅使他的肿瘤缩小，并且提高了EOCG（美国东部肿瘤协作组）评分体系0分的存活预估。

　　04、临床试验：

　　目前，一项【Opdivo对比Opdivo+伊匹单抗的晚期肝癌II期临床研究】正在进行，使用药物包括Opdivo以及Opdivo+伊匹单抗。

　　试验纳入600名患者，包含6个亚组，包括乙肝肝癌患者、丙肝肝癌患者、之前使用过多吉美的肝癌患者等等，目前试验仍在招募中，香港和台湾也有招募点，试验结果将在2018年公布。

　　另外一项临床试验为【Opdivo对比多吉美治疗一线治疗晚期肝癌】正在进行当中，试验将纳入729名患者，该试验的目的是确定Opdivo和多吉美谁在晚期肝癌的一线更有效。试验结果将在2019年6月公布。

　　肝癌、胰腺癌等一直给人“癌王”的印象，不但药物相对较少，且效果不佳，发生转移后，患者生存期很短，越来越多的临床试验希望给患者提供更多的用药选择，毕竟这就是生的希望！