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终末期肝病合并感染诊治的热点与难点

2017-12-24 来源:巴市感染  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:在终末期肝病(ESLD)发生发展中,感染因素既是因也是果,即感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生,也是ESLD发展过程中最容易出现的并发症之一.

        在终末期肝病(ESLD)发生发展中,感染因素既是因也是果,即感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生,也是ESLD发展过程中最容易出现的并发症之一,30%~57%的慢加急性肝衰竭(ACLF)由细菌感染诱发,而发生感染并发症的ACLF患者的病死率是无感染患者的4倍。这些临床问题逐渐引起国内感染和肝病学界学者的重视。

  终末期肝病合并感染诊治的热点和难点

  1、终末期肝病合并感染的诊断指标和流程

  目前对于终末期肝病合并感染的诊断流程需结合生命体征和临床表现、体格检查、感染源的评估以及感染严重性的评估(图1)。

  2、ESLD合并感染的抗生素使用策略

  目前欧洲肝脏研究学会-慢性肝衰竭(EASL-CLIF)学组针对肝硬化合并感染的细菌谱的情况,针对经验性抗感染治疗形成了推荐意见,可供ESLD合并感染使用抗生素时参考:(1)自发性腹膜炎的细菌谱为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、肺炎球菌等,头孢噻肟、头孢曲松和阿莫西林/克拉维酸作为一线推荐治疗方案,美罗培南则作为超广谱-β内酰胺酶(ESBLs)菌株的治疗选择;(2)泌尿系感染的细菌谱包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌等,其一线药物推荐头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸,如泌尿系感染未导致脓毒症的情况下,可推荐环丙沙星和磺胺异恶唑口服治疗,如为ESBLs耐药菌流行地区,呋喃妥因和碳青霉烯类抗生素可供选择;(3)肺部感染的细菌谱包括肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等,推荐的一线抗菌药物:若为社区获得性感染,推荐头孢曲松、左氧氟沙星和阿莫西林/克拉维酸,非社区获得性感染则推荐美罗培南或头孢他啶联合环丙沙星,如为MRSA则推荐万古霉素或利奈唑胺;(4)皮肤软组织感染的细菌谱包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等,社区获得性感染的一线推荐用药有阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松联合氯唑西林,非社区获得性感染推荐美罗培南或头孢他啶联合糖肽类抗菌药物。但值得注意的是,我国区域性的细菌耐药谱不同,因此需要基于国情和各地区的经验性抗生素使用推荐共识和建议。

  3、ESLD合并感染抗HBV治疗的疗效和安全性

  我国是HBV感染的高发地区,决定了其在ESLD发生中的地位,抗HBV治疗是ESLD合并感染治疗的重要环节。目前核苷(酸)类似物的广泛应用为ESLD的治疗带来了积极疗效,但不可忽视药物的不良反应。恩替卡韦和替诺福韦被国内外多个指南推荐为抗HBV治疗的一线用药。多项大样本研究表明恩替卡韦可以显著改善HBV-ACLF患者的肝功能、降低其MELD评分和近期病死率,并建立了HBV-ACLF患者的疗效预测模型--同济预测进展模型(TPPM)。TPPM模型显示出较MELD模型更好的特异性和敏感性。有研究提示替诺福韦会降低ACLF患者的病死率,但研究样本量较小。因此当肾小球滤过率(eGFR)下降时,尚须明确抗HBV药物的安全性及与之联合使用的抗感染药物的选择及剂量调整。

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