在终末期肝病(ESLD)发生发展中,感染因素既是因也是果,即感染可以诱发或加重ESLD肝功能失代偿的发生,也是ESLD发展过程中最容易出现的并发症之一,30%~57%的慢加急性肝衰竭(ACLF)由细菌感染诱发,而发生感染并发症的ACLF患者的病死率是无感染患者的4倍。这些临床问题逐渐引起国内感染和肝病学界学者的重视。
终末期肝病合并感染诊治的热点和难点
1、终末期肝病合并感染的诊断指标和流程
目前对于终末期肝病合并感染的诊断流程需结合生命体征和临床表现、体格检查、感染源的评估以及感染严重性的评估(图1)。
2、ESLD合并感染的抗生素使用策略
目前欧洲肝脏研究学会-慢性肝衰竭(EASL-CLIF)学组针对肝硬化合并感染的细菌谱的情况,针对经验性抗感染治疗形成了推荐意见,可供ESLD合并感染使用抗生素时参考:(1)自发性腹膜炎的细菌谱为大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠杆菌、肺炎球菌等,头孢噻肟、头孢曲松和阿莫西林/克拉维酸作为一线推荐治疗方案,美罗培南则作为超广谱-β内酰胺酶(ESBLs)菌株的治疗选择;(2)泌尿系感染的细菌谱包括大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、屎肠球菌、粪肠球菌等,其一线药物推荐头孢噻肟、头孢曲松、阿莫西林/克拉维酸,如泌尿系感染未导致脓毒症的情况下,可推荐环丙沙星和磺胺异恶唑口服治疗,如为ESBLs耐药菌流行地区,呋喃妥因和碳青霉烯类抗生素可供选择;(3)肺部感染的细菌谱包括肺炎球菌、肺炎支原体、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌等,推荐的一线抗菌药物:若为社区获得性感染,推荐头孢曲松、左氧氟沙星和阿莫西林/克拉维酸,非社区获得性感染则推荐美罗培南或头孢他啶联合环丙沙星,如为MRSA则推荐万古霉素或利奈唑胺;(4)皮肤软组织感染的细菌谱包括金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等,社区获得性感染的一线推荐用药有阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松联合氯唑西林,非社区获得性感染推荐美罗培南或头孢他啶联合糖肽类抗菌药物。但值得注意的是,我国区域性的细菌耐药谱不同,因此需要基于国情和各地区的经验性抗生素使用推荐共识和建议。
3、ESLD合并感染抗HBV治疗的疗效和安全性
我国是HBV感染的高发地区,决定了其在ESLD发生中的地位,抗HBV治疗是ESLD合并感染治疗的重要环节。目前核苷(酸)类似物的广泛应用为ESLD的治疗带来了积极疗效,但不可忽视药物的不良反应。恩替卡韦和替诺福韦被国内外多个指南推荐为抗HBV治疗的一线用药。多项大样本研究表明恩替卡韦可以显著改善HBV-ACLF患者的肝功能、降低其MELD评分和近期病死率,并建立了HBV-ACLF患者的疗效预测模型--同济预测进展模型(TPPM)。TPPM模型显示出较MELD模型更好的特异性和敏感性。有研究提示替诺福韦会降低ACLF患者的病死率,但研究样本量较小。因此当肾小球滤过率(eGFR)下降时,尚须明确抗HBV药物的安全性及与之联合使用的抗感染药物的选择及剂量调整。
1.恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2.华蟾素片:解毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥4480片仔癀:清热解毒、凉血化瘀,消肿止痛。用于热毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎,痈疽疔疮,无名肿毒,跌打损伤及各种炎症。 小分子肽:本品为膳食补充剂,不能替代药品。
健客价: ¥4158清热解毒,活血化瘀。用于湿热瘀阻所致的急、慢性乙型肝炎,见有乏力、肝病、纳差、脘胀等症。
健客价: ¥33清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥46利胆退黄,改善肝功,调节免疫机能。用于急慢性乙型肝炎和其他肝炎。
健客价: ¥50疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥26清热解毒,疏肝利胆。用于乙型肝炎,辩证属于肝胆湿热内蕴者临床表现为:肝区热痛,全身乏力,口苦咽干,头晕耳鸣或面红耳赤,心烦易怒,大便干结,小便少而黄,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
健客价: ¥18清热解毒,疏肝利胆。用于乙型肝炎,辨证属于肝胆湿热内蕴者。临床表现为:肝区热痛,全身乏力,口苦咽干,头晕耳鸣或面红耳赤,心烦易怒,大便干结,小便少而黄,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
健客价: ¥6补肝肾,益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚证候。临床表现为: 肝区隐痛不适,全身乏力,腰膝酸软,气短心悸,自汗,头晕,纳少,舌淡,脉弱。
健客价: ¥17疏肝健脾、清热利湿、活血化瘀。用于慢性乙型肝炎属肝郁脾虚兼湿热瘀滞证,症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢倦怠,小便色黄等。
健客价: ¥41补肝肾,益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚证候。临床表现为:肝区隐痛不适,全身乏力,腰膝酸软,气短心悸,自汗,头晕、纳少,舌淡脉弱。
健客价: ¥20清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥33调气健脾,清热利胆,活血化瘀。用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎属 湿热内蕴、肝郁脾虚、气虚血瘀证者,对急性肝炎属此证者亦有一定疗效。
健客价: ¥23清热解毒,疏肝利胆。用于乙型肝炎,辩证属于肝胆湿热内蕴者。临床表现为:肝区热痛,全身乏力,口苦咽干,头晕耳鸣或面红耳赤,心烦易怒,大便干结,小便少而黄,舌苔黄腻,脉滑数或弦数。
健客价: ¥15清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶、表面抗原转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥48补气健脾、活血化瘀、清热解毒。用于慢性肝炎属脾气虚弱、血瘀阻络、温热毒蕴蒸,症见胁痛、腹胀、乏力、尿黄;对急性肝炎属上述症候者亦有一定疗效。
健客价: ¥25疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥750清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶、表面抗原转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥37恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥1249恩替卡韦分散片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 扶正化瘀胶囊:活血祛瘀,益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络,肝肾不足”证者,症见胁下痞块,胁肋疼痛,面色晦暗,或见赤缕红斑,腰膝酸软,疲倦乏力,头晕目涩,舌质暗红或有瘀斑,苔薄或微黄,脉弦细。
健客价: ¥699恩替卡韦胶囊:本品适用于病毒复制活跃,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 六味五灵片:滋肾养肝,活血解毒。用于治疗慢性乙型肝炎氨基转移酶升高,中医辨证属于肝肾不足,邪毒瘀热互结。症见:胁肋疼痛,腰膝酸软,口干咽燥,倦怠乏力,纳差,脘胀,身目发黄或不黄,小便色黄,头晕目眩,两目干涩,手足心热,失眠多梦,舌暗红或有瘀斑,苔少或无苔,脉弦细。
健客价: ¥900复方甘草酸苷片:治疗慢性肝病,改善肝功能异常。可用于治疗湿疹,皮肤炎、斑秃。 白云山小分子蛋白肽固体饮料:本品为膳食补充剂,不能替代药品。
健客价: ¥513恩替卡韦胶囊:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。熊胆粉:
健客价: ¥763恩替卡韦分散片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥1050