终末期肝病(end-stageliverdisease,EASD)尚无明确定义,泛指各种慢性肝损伤导致的肝病晚期阶段,以肝细胞功能不能满足人体的生理需求为主要特征。
EASD患者肝功能异常,可导致营养物质代谢异常和营养不良。营养不良是因为营养摄取不足或者吸收障碍,从而导致身体及精神功能减退,最终影响疾病的临床结局。因此,EASD患者的营养评估和干预显得尤为重要。
EASD患者的营养不良评价体系
EASD患者可能有不同的并发症,导致没有统一的金标准以评价其营养状况。目前国内外常用到的评价方法包括:实验室生化指标、直接人体测量参数和营养风险筛查。
1实验室生化指标
实验室生化指标包括前白蛋白、白蛋白、氮平衡、肌酐身高指数(CHI)、免疫功能测定等。前白蛋白、白蛋白是由肝细胞合成的,故其血浆中的含量可以反映出肝功能,曾作为评估营养不良的生化指标。但是据临床观察发现经过营养支持治疗,白蛋白水平升高并不明显,这可能与其受到疾病和炎症的严重程度影响相关。
此外,EASD患者常常需要医源性补充白蛋白,故其并不能真实反映患者的营养状态。因此,前白蛋白、白蛋白作为评价营养不良的指标敏感性和准确性受到质疑。CHI是指24h尿肌酐量与身高的比值。CHI可反映机体蛋白质的摄入量及体内蛋白合成、分解的状态。EASD患者多为高分解、高代谢状态,蛋白质摄入减少、分解增多,肌肉萎缩,故可导致CHI下降。
在外源性肌酐摄入恒定且肾功能正常的情况下,CHI可以作为评估营养不良的重要指标。营养不良时常伴有免疫功能异常,淋巴细胞总数是反映机体免疫功能的简易指标,营养不良时可出现淋巴细胞总数明显下降。但该指标受到的影响因素过多,如病毒与细菌感染、脾功能亢进、药物等,故其准确性需综合权衡多种因素后评定。
2直接人体测量学参数
包括BMI、人体测量学指标、代谢检测等。BMI是评估营养状态的基本指标,可以用于评估营养不良的程度,也可以用于动态检测。但是EASD患者常伴有水钠储溜,体质量和BMI往往偏高。另一方面,受到医源性利尿剂使用的影响,患者日体质量变化幅度较大,影响了BMI评估营养状态的准确性。
人体测量学指标包括三头肌皮肤褶皱厚度、上臂肌围、上臂围及握力等。与其他人体测量学指标相比,握力是更为敏感的指标。人体测量学指标的优点是不易受腹水的影响,且操作简单、低成本、方便。
我国2008年中华医学会诊疗指南及欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)均推荐应用人体测量学指标作为评估肝病营养不良的基本指标。其缺点是易受操作人员影响,不同人员测量的可重复性差,且操作过程中容易出现误差,故用作营养评估时应结合其他指标综合判断。
人体成分分析包括双能X线吸收法、MRI/CT扫描和生物电阻抗技术(bioeiectricaiimpedanceanalysis,BIA)等方法,前两种方法因费用高、射线暴露等问题临床应用受到限制。BIA是利用不同频率下的相同电极间的电阻抗值的变化测定细胞内液、外液的量,结合体质量等指标,分析人体肌肉、脂肪等的比例。2006年ESPEN肝病营养指南推荐BIA可评价肝脏营养状况。
3营养风险筛查
营养风险筛查为是否进行营养干预的关键步骤,常用的筛查用具有营养不良通用筛查工具、皇家自由医院营养优先工具(RFH-NPT)、营养风险筛查方法(NRS-2002)等。中华医学会诊疗指南推荐NRS-2002作为肝病等患者的营养风险筛查工具。
RFH-NPT是一种新型的筛查工具,无需专业人员、简单而快捷。英国的多中心研究验证并建议其可以应用于肝硬化患者的营养风险筛查。但RFH-NPT在我国应用较少,其在肝病患者中的应用尚待多中心大样本的临床研究。
4其他评价方法
近来,有学者认为肌肉减少与EASD的预后有关。一项研究发现约40%的肝硬化患者存在肌肉减少症,病死率明显高于非肌肉减少症的患者。还有研究发现,肌肉减少症与肝移植术后的生存率有关。其常用的诊断方法为通过BIA或CT的方法测定肌肉质量或骨骼肌质量指数(SMI)。
肌肉减少症可以作为预测病死率的独立预测因子。肝硬化患者骨骼肌减少的具体机制尚不清楚,有研究认为这与机体血氨代谢异常有关。在我国,肌肉减少症与疾病关系的研究非常少,EASD领域的相关研究还是空白。
1.恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 2.华蟾素片:解毒,消肿,止痛。用于中、晚期肿瘤,慢性乙型肝炎等症。
健客价: ¥4480片仔癀:清热解毒、凉血化瘀,消肿止痛。用于热毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎,痈疽疔疮,无名肿毒,跌打损伤及各种炎症。 小分子肽:本品为膳食补充剂,不能替代药品。
健客价: ¥4158清热解毒,活血化瘀。用于湿热瘀阻所致的急、慢性乙型肝炎,见有乏力、肝病、纳差、脘胀等症。
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健客价: ¥41补肝肾,益气活血。用于乙型肝炎,辨证属于肝肾两虚证候。临床表现为:肝区隐痛不适,全身乏力,腰膝酸软,气短心悸,自汗,头晕、纳少,舌淡脉弱。
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健客价: ¥15调气健脾,清热利胆,活血化瘀。用于慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎属 湿热内蕴、肝郁脾虚、气虚血瘀证者,对急性肝炎属此证者亦有一定疗效。
健客价: ¥23清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶、表面抗原转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥48补气健脾、活血化瘀、清热解毒。用于慢性肝炎属脾气虚弱、血瘀阻络、温热毒蕴蒸,症见胁痛、腹胀、乏力、尿黄;对急性肝炎属上述症候者亦有一定疗效。
健客价: ¥25疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥750清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶、表面抗原转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥37恩替卡韦分散片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 扶正化瘀胶囊:活血祛瘀,益精养肝。用于乙型肝炎肝纤维化属“瘀血阻络,肝肾不足”证者,症见胁下痞块,胁肋疼痛,面色晦暗,或见赤缕红斑,腰膝酸软,疲倦乏力,头晕目涩,舌质暗红或有瘀斑,苔薄或微黄,脉弦细。
健客价: ¥699恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
健客价: ¥1279恩替卡韦胶囊:本品适用于病毒复制活跃,血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)持续升高或肝脏组织学显示有活动病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 六味五灵片:滋肾养肝,活血解毒。用于治疗慢性乙型肝炎氨基转移酶升高,中医辨证属于肝肾不足,邪毒瘀热互结。症见:胁肋疼痛,腰膝酸软,口干咽燥,倦怠乏力,纳差,脘胀,身目发黄或不黄,小便色黄,头晕目眩,两目干涩,手足心热,失眠多梦,舌暗红或有瘀斑,苔少或无苔,脉弦细。
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健客价: ¥513恩替卡韦胶囊:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。熊胆粉:
健客价: ¥763恩替卡韦分散片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 虎驹乙肝胶囊:疏肝健脾、清热利湿、活血化淤。用于慢性乙型肝炎肝郁脾虚兼湿热淤滞证。症见:胁肋胀满疼痛,脘痞腹胀,胃纳不佳,四肢怠倦,小便色黄等。
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