HBV治疗规范更新(美国肝病专家组)
研究人员写道:“修改治疗规范的目的是为医务人员提供关于慢乙肝筛查、诊断和治疗的最新信息。”
该肝病专家组成员包括《HCVNext》杂志联合首席医学编辑—纽约西奈山BethIsrael医疗中心医学部主任、西奈山医疗系统肝病协会联合主任IraM.Jacobson博士,以及《HCVNext》杂志编委—纽约Icahn医学院肝病学教授、医学继续教育主任DouglasT.Dieterich博士,他们综合科学医学文献资料、临床经验和专家意见,提出了新的推荐意见,解决了以下问题:确定哪些患者应该进行抗病毒治疗;现在可用治疗方案的优缺点;什么时候开始临床治疗;什么时候停止治疗和是否应该停止治疗;是否有必要进行治疗中监测;以及临床医生应该采取什么策略降低抗病毒治疗耐药的风险。
应接受治疗的患者
研究人员表示,决定是否对HBV感染患者进行治疗,不应该完全基于丙氨酸转氨酶水平的升高。
“在肝细胞坏死程度和ALT水平升高程度之间没有严格的相关性,这意味着仅用ALT确定坏死性炎症活跃状态或纤维化患者并不是最可靠的,”专家写道。
专家组建议,当ALT水平达正常上限,男性为30IU/L,女性为19IU/L时,对其进行治疗。对于乙肝病毒e抗原(HBeAg)阳性、HBVDNA水平大于2,000IU/L和ALT水平正常的患者,应考虑行肝活检或瞬时弹性成像。这些患者,以及那些HBeAg阴性、ALT水平大于2,000IU/L以及无纤维化ALT升高的患者可考虑进行治疗。然而,如果患者不满足这些要求,则应该应每3-6个月监测其HBVDNA和ALT水平。HBVDNA大于2,000IU/L的患者中,ALT水平升高或有任何程度的纤维化都应该接受治疗。
专家组还建议,通过一种敏感实时聚合酶链反应来对HBVDNA进行系列检测,以协助临床医生确定接受治疗的病毒阈值。
现有疗法
专家组指出,目前在美国有七种药物可用于慢性HBV的治疗:干扰素α-2b、聚乙二醇干扰素α-2a、Epivir(拉米夫定,ViiVHealthcare)、Hepsera(阿德福韦酯,GileadSciences)、Baraclude(恩替卡韦,Bristol-MyersSquibb)、Tyzeka(替比夫定,Novartis)和Viread(替诺福韦,GileadSciences)。上述药物中,根据其疗效和耐药谱,首选的一线治疗选择是恩替卡韦和替诺福韦。
“几乎所有的乙肝患者,恩替卡韦或替诺福韦单药治疗是合适的首选方案,因为这两种药都有强大的抗病毒活性和耐药屏障,”研究人员写道。
对于初治患者,推荐使用PEGIFN-α、恩替卡韦或替诺福韦治疗。使用过拉米夫定的患者不宜接受恩替卡韦治疗,因为存在氨基酸替换,即拉米夫定耐药可能会有潜在产生恩替卡韦耐药的风险。
治疗推荐
“对于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙肝炎的两个主要治疗策略是:聚乙二醇干扰素治疗1年或核苷或核苷酸类似物长期治疗,”研究人员写道。
对于HBeAg阳性患者,专家组建议如下:HBVDNA水平大于2,000IU/mL和ALT水平升高的患者应该用PEG-IFNα-2a、恩替卡韦和替诺福韦等一线药物进行治疗。用过拉米夫定的患者不宜接受恩替卡韦治疗,拉米夫定和阿德福韦酯不推荐作为一线治疗药物。而对治疗开始时有失代偿期肝硬化和那些F3或F4肝纤维化的患者,推荐使用核苷或核苷酸类似物进行终身治疗。
对于HBeAg阴性患者,专家组推荐使用PEG-IFNα-2a、恩替卡韦和替诺福韦作为一线治疗,另外在治疗前基线水平应进行肝纤维化的评估。拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定不推荐作为一线治疗药物。每3-6个月应该对患者进行监测,PEGIFN-α只能用12个月。对治疗开始时有失代偿期肝硬化和那些F3或F4肝纤维化的患者,推荐使用核苷或核苷酸类似物进行终身治疗。对停止治疗的患者应进行监测,复发患者可进行再次治疗。
治疗中监测
所有患者在治疗12周和24周时都应该监测其HBVDNA水平,以确认病毒学抑制仍然明显。在第一年的治疗过程中,24周后应每3-6个月监测一次HBVDNA水平。专家组指出,治疗12-24周后对核苷或核苷酸类似物无应答的任何患者,应该评估其依从性,因为对治疗无应答是很少见的。治疗24周病毒学应答一部分或不充分的患者,或治疗48周HBVDNA阳性的患者,同样也需要进行依从性的评估。
展望未来
尽管治疗方案多种多样,专家组认为治疗这种感染的障碍依然存在。“尽管近年来慢乙肝的治疗已经有了一些进展,但仍有一些未满足的需求。”
这些未满足的需求包括有:需要更多关于核苷和核苷酸类似物持续治疗的数据;免疫耐受患者的治疗问题;乙型肝炎表面抗原定量在评估治疗效果中的作用;HBV感染患者的发现。
专家组总结道:“从积极意义上讲,关于HBV治疗领域的研究正在迅速增加,现在有大量处于临床研究阶段的有用药物。在下一次修改治疗规范的时候,可能会有许多治疗乙肝的方案,甚至是治愈乙肝。
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健客价: ¥680恩替卡韦片:本品适用于病毒复制活跃,血清转氨酶ALT持续升高或肝脏组织学显示有活动性病变的慢性成人乙型肝炎的治疗。 复方鳖甲软肝片:软坚散结,化瘀解毒,益气养血。用于慢性乙型肝炎肝纤维化,以及早期肝硬化属瘀血阻络、气血亏虚兼热毒未尽证。症见:胁肋隐痛或胁下痞块,面色晦暗.脘腹胀满,纳差便溏,神疲乏力,口干且苦,赤缕红丝等。
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