药物性肝病——诊断、治疗及泰诺所致肝损伤

　　药物性肝病——诊断、治疗及泰诺所致肝损伤

　　药物性肝病的诊断

　　药物性肝脏疾病的诊断往往比较困难。患者可能没有任何肝脏疾病症状，或可能只出现轻微、非特异性症状。患者也可能存在其他非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)和酗酒等肝疾病的潜在原因。

　　肝脏疾病的诊断基于患者的症状（如食欲不振、恶心、疲劳、瘙痒和深色尿液），体格检查的结果（如黄疸，肝脏肿大）和异常化验结果（如血清肝酶或胆红素、血液凝固时间）。如果患者出现症状、体征及肝功能异常，医生判断是否药物引起了肝病：

　　1、询问是否有酒精摄入史，排除酒精性肝病。

　　2、进行血液测试排除乙型肝炎和丙型肝炎，并排除自身免疫性肝炎和原发性胆汁性肝硬化(PBC)等慢性肝脏疾病。

　　3、行腹部超声或计算机断层扫描(CT)，排除胆囊疾病和肝脏肿瘤。

　　4、仔细询问近期服用的药物——通常与肝脏疾病相关的药物的摄入史。

　　药物性肝病的治疗

　　药物性肝病的最重要的治疗是停用导致肝脏疾病的药物。大多数患者的肝脏疾病症状和体征将消失，血液检测恢复正常，且不会出现长期肝损伤。不过也有例外，例如，过量泰诺联合口服N-乙酰半胱氨酸用于预防严重肝细胞坏死。对于某些急性肝功能衰竭的患者而言，有可能需要进行肝移植。一些药物也会导致不可逆的肝损伤和肝硬化。

　　泰诺所致肝损伤

　　泰诺(对乙酰氨基酚)是一种非常有效的止痛(镇痛)和解热(退热)剂，只要不超过推荐剂量是一种非常安全的药物。实际上，使用泰诺代替阿司匹林治疗婴儿高热已大大降低了瑞氏综合征(一种常见的致命肝衰竭)的发生。然而，服用太多的泰诺(过量)也会导致肝衰竭，虽然是通过一个不同的进程(机制)，现讨论如下。

　　对乙酰氨基酚过量会损伤肝脏。损伤概率以及严重性取决于对乙酰氨基酚摄入的剂量；剂量越高，就越有可能造成肝脏损伤，损伤严重程度越严重。（对乙酰氨基酚的反应是剂量依赖性和可预测）。对乙酰氨基酚过量导致的肝损伤可能会导致肝衰竭和死亡。事实上，在美国和英国，对乙酰氨基酚过量是导致急性肝衰竭的主要原因。

　　泰诺的推荐剂量会导致肝损害吗？

　　一些早期研究报道了长期使用推荐剂量的泰诺与慢性肝脏疾病的发生相关。这些研究发表于70年代，然而，很多患者可能存在未发现的慢性丙型肝炎感染。无论如何，当今的共识是：推荐剂量的泰诺极少引起明显的肝脏损伤或不会引起正常人肝脏损伤。

　　同样，肝病患者服用泰诺似乎也并不会增加额外肝损伤的风险。急性或慢性肝炎患者使用推荐剂量的泰诺是相当安全的。例如，采用干扰素治疗的慢性肝炎患者，常规使用泰诺来治疗可能导致的流感样症状。但是要记住，所有的药物，包括泰诺都应谨慎使用，尤其是严重肝病患者，如晚期肝硬化患者或肝衰竭。

　　尽管推荐剂量的泰诺很有可能不会导致严重的肝损害，但它可以导致血液中肝酶水平升高。一项纳入了145名健康受试者的研究中，受试者被随机分配至安慰剂组和实验组(泰诺，4克/日，两周)。安慰剂组受试者无ALT升高，而泰诺组33%-44%的受试者出现ALT水平升高，且大于三倍正常上限值。ALT升高水平最大值为500，约为正常上限值的10倍。停用泰诺后所有的肝酶水平恢复正常。因此，服用两周推荐剂量的泰诺可造成健康受试者轻度到中度的可逆性肝损伤。泰诺应该像所有其他药物一样，在医生的监督与监测肝酶水平下慎重使用。

　　泰诺的安全摄入剂量？

　　对于一般健康成人，对乙酰氨基酚的24h推荐最大剂量为4克(4000毫克)或八个加强装药片。然而，每天喝超过2杯酒精饮料的个体，服用对乙酰氨基酚的量应不超过2g/24h。对儿童而言，剂量基于其体重和年龄，且包装中的说明书给出了明确指示。如果遵循这些准则，对乙酰氨基酚是安全的，且基本上没有肝损伤风险。

　　单剂量服用7～10g的对乙酰氨基酚可以导致一般健康成人肝损伤，这一剂量约是推荐最大剂量的2倍。对于儿童，单剂量服用140mg/kg的对乙酰氨基酚可以导致肝损伤。单剂量3～4g或24小时4~6g的剂量已经被报道在一些人群中引起严重肝损伤，有时甚至导致死亡。那些经常饮酒的人似乎比其他人更易于出现对乙酰氨基酚所致的肝损伤。了解到这些人的易感性增加，对认识对乙酰氨基酚在肝脏内的进程和代谢，以及药物如何导致肝损伤是非常有用的。其他增加对乙酰氨基酚造成肝损伤的风险因素包括空腹状态、营养不良和一些其他药物如苯妥英钠、苯巴比妥、卡马西平或异烟肼等。