病毒性肝炎患者常常会出现肝功异常,那还可以正常使用二甲双胍吗?
二甲双胍用于2型糖尿病已经有接近60年的历史,目前是临床指南推荐为治疗2型糖尿病的一线用药。但由于肝肾功能严重受损时,二甲双胍的排泄会受到影响,所以其使用也会受到一些限制。
比如,肝功异常的患者在临床上十分常见,那么当二甲双胍面对肝功异常时,该如何权衡正确使用呢?
想搞清楚,先看一下二甲双胍与肝脏的关系
二甲双胍主要通过胃及小肠吸收入血,几乎不予血浆蛋白结合,不经过肝脏代谢,主要以原型经肾脏排泄。
既然二甲双胍不经过肝脏代谢,那么为什么肝功异常的时候还要限制二甲双胍的使用呢?这就讲讲下面的原因了——
二甲双胍引起乳酸酸中毒的机制
乳酸是糖酵解中间代谢产物,由丙酮酸在乳酸脱氢酶的催化下还原而来,当丙酮酸生成后若因缺氧而未及时氧化,便还原为乳酸。二甲双胍通过抑制线粒体内乳酸向葡萄糖转化,引起乳酸堆积。另外,二甲双胍作用机制主要是通过在肝脏中抑制糖异生酶,抑制肝糖原输出,同时也使乳酸代谢通路受阻。
通过上述机制,二甲双胍一方面增加乳酸生成,一方面阻止乳酸代谢,导致某些特定情况下可引起血乳酸水平升高,以致发生乳酸酸中毒,即二甲双胍相关性乳酸酸中毒(MALA)。
了解了这些,不难知道肝功异常本身就会影响乳酸的廓清,在同时使用二甲双胍,增加了乳酸在体内蓄积的风险,继而增加了MALA的风险。
如何面对这些风险?
首先,我们看看说明书怎么说——
二甲双胍注意事项中提出——肝功能不良:某些乳酸性酸中毒合并有肝功能损害。因此有肝脏疾病者应避免使用。(来源于某二甲双胍药物说明书)
接下来,我们看看指南(共识)君怎么讲——
肝功能不全的2型糖尿病患者使用二甲双胍的注意事项:建议血清转氨酶超过3倍正常上限时应避免使用,血清转氨酶轻度升高的患者使用时应密切监测肝功能(来源于2014年发布的《二甲双胍临床应用专家共识》)
再看看文献如何建议——
迄今为止,还没有专门研究二甲双胍在肝脏疾病患者中的药代动力学资料。因此所有肝功异常患者易发生MALA的信息以及假设机制均来自于个案报道,但是由于个案报道差异性大,无法进行进一步的深入研究。
通过文献回顾,我们发现肝脏疾病发生MALA的患者主要下面情况:①酒精性的慢性肝脏疾病或者慢性肝病患者仍在摄入酒精的患者;②肝硬化的患者,尤其是合并肝性脑病的患者(该类患者往往合并缺氧状态,而肝酶是否升高并非是肝硬化的判定指标)。
总之,虽然说明书并未说清楚,但共识似乎给了我们明确的界限,而文献为我们提供了参考依据。
综上所述,当二甲双胍遭遇肝功异常时的正确打开方式应该是:
①血清转氨酶超过正常上限3倍的时候,应避免使用。(毕竟在无法准确辨识肝脏情况的时候,肝酶升高正常上限3倍被认为是较严重肝脏损伤)
②有肝硬化的患者,尤其是合并肝性脑病的患者,即使肝酶正常也应该避免使用二甲双胍。
③酒精性肝脏疾病以及肝脏疾病的患者同时摄入过量酒精,慎用二甲双胍。
1.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生; 3.本品也可与磺脲类口服降糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥231.本品用于单纯饮食控制及体育锻炼治疗无效的2型糖尿病,特别是肥胖的2型糖尿病。 2.对于1型或2型糖尿病,本品与胰岛素合用,可增加胰岛素的降血糖作用,减少胰岛素用量,防止低血糖发生。 3.本品也可与磺酰脲类口服降血糖药合用,具协同作用。
健客价: ¥332型糖尿病,适用于单独使用盐酸二甲双胍治疗效果不佳及使用盐酸吡格列酮和盐酸二甲双胍联合治疗的病人。
健客价: ¥492型糖尿病,适用于单独使用盐酸二甲双胍治疗效果不佳及使用盐酸吡格列酮和盐酸二甲双胍联合治疗的病人。
健客价: ¥123适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥15本配合饮食和运动治疗,用于二甲双胍单药治疗达最大耐受剂量血糖仍控制不住或正在接受维格列汀与二甲双胍联合治疗的成人2型糖尿病患者。
健客价: ¥185主要用于成年性糖尿病无酮尿者,血糖未能降低至正常值的糖尿病患者可与本药合并使用;对依赖胰岛素而疗效不显著的肥胖症者,本品可作辅助治疗。
健客价: ¥152型糖尿病,适用于单独使用盐酸二甲双胍治疗效果不佳及使用盐酸吡格列酮和盐酸二甲双胍联合治疗的病人。
健客价: ¥34.5适用于单用饮食和运动治疗不能获得良好控制的2型糖尿病。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥15适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺酰脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥151.用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平未得到满意控制2型糖尿病病人。2.可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲双胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥121、用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平得到满意控制的2型糖尿病病人。 2、可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥7适用于单用饮食和运动治疗不能获良好控制的2型糖尿病患者。本品可单独用药,也可与磺脲类或胰岛素合用。
健客价: ¥141、用于单纯饮食控制和/或运动疗法血糖水平得到满意控制的2型糖尿病病人。 2、可作为单用磺酰脲类或盐酸二甲胍治疗,血糖水平未得到满意控制的2型糖尿病病人二线用药。
健客价: ¥15本品用于下列疾病的辅助治疗: 1.心血管疾病,如:病毒性心肌炎、慢性心功能不全。 2.肝炎,如:病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎。 3.癌症的综合治疗:能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥341.心血管疾病,如病毒性心肌炎、慢性心功能不全;2.肝炎,如病毒性肝炎、亚急性肝坏死、慢性活动性肝炎;3.癌症的综合治疗,能减轻放疗、化疗等引起的某些不良反应。
健客价: ¥17清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥49清热解毒、凉血化瘀,消肿止痛。用于热毒血瘀所致急慢性病毒性肝炎,痈疽疔疮,无名肿毒,跌打损伤及各种炎症。
健客价: ¥530用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗。
健客价: ¥28用于慢性乙型病毒性肝炎的治疗。
健客价: ¥28用于胆囊炎,胆管炎等,亦可用于病毒性肝炎的辅助治疗。
健客价: ¥18清热解毒,疏肝健脾。具有较强的抗炎,改善肝功能,保肝利胆,降酶,澳抗转阴的作用。用于肝气郁滞,湿邪困脾及乙型病毒性肝炎。
健客价: ¥29捷诺达配合饮食和运动治疗,用于经二甲双胍单药治疗血糖仍控制不佳或正在接受二者联合治疗的2型糖尿病患者。
健客价: ¥135单独使用本品,建议联合饮食及运动疗法,达到控制非胰岛素依赖型(2型)糖尿病血糖的作用。本品还可和磺脲类降糖药或胰岛素合并用以控制2型糖尿病人血糖。
健客价: ¥29