评论9：用核苷类药要从强效的开始

　　【必须顶住先生的用药过程】

　　我今年47周岁，母亲乙肝腹水去世，哥哥肝癌去世。09年感觉身体无力咳嗽有血丝查出乙肝，戒酒至今。

　　2009.9初诊大三阳，DNA8次方，ALT152，单独阿德。

　　2010.5最好的时候DNA是5次方。

　　2011.3DNA2.59E7，替比+阿德。

　　2011.6DNA5次方，单替比。

　　2011.8.18CT：肝脏体积尚可，各叶比例失调，以肝叶缩小为著，肝表面欠光滑，可见小结节状突起。

　　2011.8DNA8.86E5，ALT146，E抗原45.5，血糖8.44，单独博路定。

　　2011.11DNA1.01E5，ALT70，E抗原21.857，总胆红素25，血糖7.05，博路定+贺维力。

　　2012.1DNA1.22E5，血糖7.01，单独替诺。2012.4DNA1.24E4，表面抗原>250，E抗原6.662。血糖7.58,其他正常，单替诺。

　　【czsktrh_8d15t先生的用药过程】

　　“小三阳”慢性肝炎。2007年4月HBVDNA5次方，单药阿德福韦10个月，6个月时病毒转阴，7、8、9三个月又是3次方。2008年4月—2009年9月共18个月单药恩替卡韦：半个月后DNA就转阴，后一直阴性。为了将恩替卡韦这个最好的药留到以后更关键是时候再用（害怕恩替卡韦耐药），18个月后换用了拉米夫定+阿德福韦……

　　【第6感先生的跟帖】

　　我男，34岁。老婆孩子都有抗体，十三岁开始知道大三阳，也不知什么时候染上的，家中弟有。我这些年的检查结果和治疗药物如下：

　　2004年10月二对半一三五阳性，dna10的8次方，肝功正常。当年10月服用拉米抗病毒治疗，同年12月停服拉米，改用三种中成药。

　　2006年12月E抗原1273，ALT50，DNA为10的7次方，此时开始服用阿德（代丁），至2009年1月期间dna一直未转阴

　　2009年1月DNA1.22*10^5,肝功正常，此时联合拉米一起用直至2011年11月dna终未转阴，抗病毒的路一直不顺

　　2011年11月dna9.60*10^4,耐药试验拉米阿德均未耐药。换用博路定1片/天，

　　2012年2月DNA小于500，ALT58.46(0-41)，表面抗原3639，E抗原917.8，E抗体阴性，核心抗体阳性。

　　2012年4月DNA大于1000，5月DNA1.52E+03，耐药试验恩替卡韦并未耐药，继续恩替。

　　我的问题是

　　1.我从2006年吃到2011年的药为什么dna一直没转阴过？

　　2.二次耐药测试均未检测到耐药，但dna又反弹，是何原因？用博路定转阴过一次后又反弹是病毒变异了吗？

　　3.是继续恩替还是要换药，能吃替诺福韦吗？或是二片恩替？一直都觉得乏力，很容易累，其他病人会这样吗？

　　【博主给第6感先生的回复】

　　1.用核苷类药的原则：第一年必须先用药效较强的药使病毒转阴。请看09年的博文《浅谈抗病毒治疗三、核苷类药治疗的计划按排》。你用药的顺序倒过来了，这是你“抗病毒的路一直不顺”的根本原因。

　　2.耐药试验虽然阴性，还有检查的时机和其他问题，并不能完全肯定：没有耐药。

　　3.继续恩替卡韦也可以，最好换替诺福韦。

　　【评论】

　　当前核苷类药的品种已经比较齐全，特别是两种一线药（恩替卡韦、替诺福韦）已在临床应用，绝大多数耐药应该可以避免。

　　但现实并非如此，拉米夫定或阿德福韦单耐药仍较常见，两者同时耐药也不少见、甚至可见到复杂的多药耐药。没有耐药的患者不重视预防耐药；有些耐药与医生的知识有关。

　　我曾经写过关于防止和救治耐药的一系列博文，一定是写得不好，没有引起网友的关注，本文是重复和再次强调过去的论述。

　　耐药是怎样发生的？

　　乙肝病毒是一条3200个核苷酸的长链，总会有几个核苷酸不同，于是就有了千差万别，比较相近的一群是相同的“克隆”，每位慢性乙肝病毒携带者的体内有无数的病毒克隆。

　　如果你昨天检查HBVDNA是6次方，今天检查也是6次方，你别以为今天的1000,000个病毒就是昨天的1000,000个。

　　其实，在28小时中，有半数病毒已经被你免疫清除了；许多肝细胞里的许许多多病毒在复制，在同一时间里又有半数的新病毒从肝细胞里释放出来，补充被清除的数量。

　　乙肝病毒每天要经过无数次复制，才能补充被你的免疫系统清除掉的病毒。无数次复制就会发生许多核苷酸的差异，开始都是分散在病毒核苷酸链的各处，没有什么意义。

　　如果有同一位点的差异累积到非常大的数量，成为体内众多病毒中的优势克隆，这就叫做“变异”。

　　核苷类药治疗的原理是抑制或破坏乙肝病毒核苷链中的某一部位，病毒对这一部位就会误会改变以对抗药物的作用，改变了就是变异了，这种特定部位的变异使药物不能对病毒起作用，最多耐药就是这样发生的。

　　什么是防止耐药的第一原则？

　　如果你的病毒是7次方，就是每毫升的血清里有几千万个病毒，每天几乎有半数要复制更新。

　　病毒变异是在复制过程中发生的，如果病毒不复制，就没有变异；复制越多变异也越多。在开始核苷类药治疗的第一年，病毒复制最活跃，发生变异的也最多。

　　许多人都以为耐药是某些时间内发生的，其实是从你开始服用核苷类药，变异已经出现，逐渐累积，一旦变异病毒株占优势时，耐药才表现出来。

　　要防止耐药，在开始服用核苷类药的头6～12个月，必需把病毒水平降低到极限（检测限的底线，或称转阴）。这是最先要做到的，又是最最重要的，所以我把它称之为“防止耐药的第一原则”。

　　所以，第一年要用最强效的药，尤其是病毒水平较高的患者；“小三阳”肝炎患者，病毒水平一般不很高，但需要更长期用药，也应该先用较强效的药。