案例分析26肝硬化患者为是否肝癌而纠结

　　我门诊患者中约有30～50%是肝硬化，普遍的问题是：对影像发现的“结节”是否就是肝硬化、排如何除肝癌？只有少量病毒的肝硬化是否需要抗病毒、抗病毒能否防止肝癌？

　　【我是一名幸运儿先生跟帖摘要】

　　(缺年龄)。“小三阳”，无家族史，可能小时农村打针感染。因无知耽误成轻度代偿性肝硬化。

　　今年2月初检查肝功正常，甲胎蛋白正常(分析3)。病毒精确定量2.60E+01iu/ml(分析2)。上腹部彩超报告肝脏结节最大1.1X1.0cm(分析3)；CT平扫发现：肝脏体积缩小，肝裂略宽，各叶比例失调，肝脏表面不光滑，脾占7个肋单元。肝内可见多发类圆形低密度，最大约0.5X0.6cm。CT增强扫描动脉期未见异常强化(分析3)。当时医生说：只要定期复查，病毒微量不用抗病毒治疗(分析2)。

　　4月末复查：肝功各项均正常，病毒精确定量阴性(分析2)，肝纤维扫描6.7kPa。

　　6月中旬复查：肝功各项均正常，甲胎蛋白正常，病毒精确定量5.43E+01iu/ml(分析2)。彩超发现的结节1.8X7mm，又做增强CT，与上次不同的是：肝门肝裂增宽，最大结节约为0.8X12cm，脾大8个肋单元。医生说不是长肿瘤，害怕的话就做肝穿(分析3)。

　　请教几个问题

　　1.我能排出肿瘤吗？我需要肝穿刺吗？(分析3)

　　2.这次CT和上次CT不一样，是不是我的病加重了？(分析1)

　　3.我想抗病毒服替诺福韦，可医生就是不让，说病毒太低能不吃就不吃、能晚吃就晚吃，还说吃核苷药久了也致癌(分析2)。

　　我迷茫了，我想保命不想再耽误了。

　　【博主分析】

　　(分析1)肝硬化病情的轻重与发生肝癌的关系

　　肝硬化病情的轻重当然与肝癌的发生率相关，但肝脏是新陈代谢器官，功能决定轻重，形态并不主要，有的患者CT看到的肝脏表面像菠萝一样凹凸不平，却可能只是轻度代偿性肝硬化。幸运儿先生发现CT描述稍有差异，其实并不重要，何况短期内病情不可能加重。

　　中度肝硬化有合并症(脾功能亢进和/或食管静脉曲张)；重度(失代偿)肝硬化凝血酶原时间延长、有中度以上腹水等5条积分确定(参考博文《浅谈肝硬化六、失代偿性肝硬化》)，最重的肝硬化患者发生肝癌的也最多。

　　当前，由于检查的进步，极大多数患者在小肝癌时就发现了。在我门诊轻度代偿性肝硬化最多，过去我每年约看300位二线核苷类药治疗的轻度肝硬化，由近10位发生肝癌；最近我门诊肝硬化大幅度增加，近3年都用恩替卡韦或替诺福韦治疗，只有3人发生小肝癌。

　　(分析2)即使少量病毒的肝硬化患者也需要抗病毒治疗

　　抗病毒治疗的适应症在“小三阳”与“大三阳”不同，在肝硬化与肝炎不同。查不到病毒，肝硬化是过去肝炎活动的后遗症，病情不再发展，无需(也无可能)抗病毒治疗。

　　只要病毒阳性(并没有规定最低限)就是活动性肝硬化，需要抗病毒治疗，不治疗病情可能发展；病毒水平越高、活动性越强，病情加重的可能性越大，治疗后的逆转可能性也越大。幸运儿先生能检出少量病毒、病情也很轻，还是应该争取最后的抗病毒机会。

　　(分析3)肝硬化患者须警惕肝癌

　　病毒高水平、病情较重、近亲有恶性肿瘤的肝硬化患者有发生肝癌的高危性，抗病毒治疗是可能的预防措施。

　　干扰素治疗有效是最有效的预防措施，但对“小三阳”复发率非常高，如果超敏表面抗原只有小几百，干扰素治疗可能痊愈，值得一试。替比夫定药效最强，国产药不久上市，是最现实的选择。

　　对一般“大三阳”肝炎检查B超并无意义。当前所有检查方法、包括肝穿刺，仍有20%的轻度小肝癌漏检，只检查B超和甲胎蛋白中的一项，也可能漏诊。所以我们针对所有“小三阳”患者，每6个月检查B超和甲胎蛋白。

　　每6个月检查B超和甲胎蛋白是对筛检小肝癌的最大贡献。但大多数B超发现的肝结节不是肝癌、甚至只是“假影像”，可以2个月后复查，没有显著变化，以后仍按每6个月检查。

　　发现甲胎蛋白增高，如果经恩替卡韦或替诺福韦治疗1个月，高水平随病毒和肝功同步降低，可以放心排除肝癌；如果继续增高，即使加强CT阴性，可能不到0.5cm难以检出，必须2个月后复查CT。

　　B超提示肝癌，必须加强CT确定诊断。肝癌结节只有动脉供血，加强CT典型表现在动脉期结节应强化(白点)，静脉期应减弱(黑点)。幸运儿先生CT检查没有这样的表现何必担心。一般的肝穿刺并不容易发现癌细胞，特定的穿刺检查须有较高的条件。