急性肝衰竭的诊断与管理

　　推荐1：针对急性肝衰竭（ALF）患者，AGA指南不推荐常规检测Wilson病。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

　　无论是否Wilson病导致ALF，其处理与转归不会因确诊而发生改变。但确诊Wilson病有助于肝移植术后的处理，并且有利于家庭成员的筛查。因此如果高度怀疑Wilson病，可以进行相关检查。

　　常用实验室检查包括血清铜蓝蛋白、血清与肝铜、24小时尿铜。这些检查的假阳性与假阴性率都比较高，尚无大型研究来评估这些检查项目在ALF的准确性。

　　目前发表有三个包括成人与儿童的对照试验（37例Wilson病：322例其他病因导致的ALF）。其中一项研究提示血清铜＞200ug/dl的敏感性达75%，特异性96%。另2个研究显示尿铜在所有病例中均升高，但没有报道敏感性与特异性水平。

　　推荐2：针对急性肝衰竭患者，AGA指南推荐检测单纯疱疹病毒，并治疗单纯疱疹病毒感染患者。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）。

　　通常HSV感染的检查包括HSV的血清学检查与HSVDNA。研究发现513例成人ALF中，HSV血清学检查阳性仅占1%。因此，诊断的准确性与特异性治疗的资料不多。有报道4例ALF的HSV感染是通过肝穿刺活检确诊的：2例HSVIgM阳性，全部4例HSVDNA阳性。即使给予阿昔洛韦抗病毒治疗，HSV感染导致的ALF预后仍很差。但是，有建议抗病毒治疗总好过不治疗。

　　推荐3：针对免疫功能正常的急性肝衰竭患者，AGA指南不推荐常规检测水痘带状疱疹病毒。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

　　目前只有10个水痘-带状疱疹病毒（VZV）导致ALF的病例报道，其中只有2个报道的患者无免疫系统损伤。诊断与治疗方面尚无有价值的资料，特别是诊断免疫功能不全的患者。

　　推荐4：针对出现急性肝衰竭的妊娠女性，AGA指南推荐检测戊型肝炎。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

　　在流行地区，HEV导致的ALF在孕妇中尤其多见，死亡率也相当高。印度的5个研究显示HEV感染导致ALF的孕妇死亡率达56%（33%-71%）。

　　推荐5：针对急性肝衰竭患者的预后评估模型，AGA指南推荐使用终末期肝病模型（MELD）评分而不使用国王学院标准（KCC）。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

　　在8个研究共962例（其中47%死亡）ALF患者中采用KCC评分系统进行评估，对死亡预测的总体敏感性为61%（47%-76%），特异性为86%（64%-95%）。在6个研究共526例（其中58%死亡）ALF患者中采用MELD评分进行评估，总体敏感性为77%（70%-92%），特异性为72%（56%-85%）。比较二者，KCC特异性更好而MELD更敏感。MELD评分可以在不损害敏感性的基础上有较好的特异性，因此更优。

　　推荐6：针对急性肝衰竭患者，AGA指南不推荐进行肝活检。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）。

　　肝穿刺活检在明确病因从而决策是否肝移植方面有其价值；另一方面，肝穿刺活检的出血与死亡的风险也需要注意。

　　有2个研究评估肝穿刺活检对ALF诊断的准确性，18%的诊断因病理检查而修正。但是关于诊断的改变是否导致治疗与临床转归的改变并未报道。

　　有4个研究评估了超过50%肝细胞坏死对于死亡的预测价值，结果超过50%肝细胞坏死者的死亡率较对照组高3倍。但没有高质量数据来支持用活检结果辅助决策肝移植。

　　推荐7：针对急性肝衰竭患者，AGA指南推荐进行自身抗体检测。（推荐强度：有条件；证据质量：极低）

　　AIH是ALF中少见病因，虽然确切发病数字并不清楚。关于AIH导致ALF的诊断性检测与对糖皮质激素的应答情况的高质量的数据仍十分匮乏。一项研究提示93%的AIH患者自身抗体阳性。另外，接受糖皮质激素的AIH患者，其转归优于疑似AIH患者。