乙肝体内“所到之处” 小儿乙型肝炎

　　我国人群HBV感染多在婴幼儿时期，免疫耐受性使其成为慢性无症状携带者，常只是轻微的病变缓慢进展，随年龄增大临床肝炎的发生稍有增多，但远比成人发病率低。儿童感染HBV，只有少数发生轻型急性乙型肝炎；暴发性乙型肝炎罕见；大多是亚临床和轻度慢性乙型肝炎。

　　一、急性乙型肝炎

　　无黄疸型乙型肝炎：无黄疸者远较黄疸者为多，但不易发现。常是仅有轻度血清转氨酶增高的亚临床疾病；或有食欲不振、恶心，低热、不适等非肝病特异症状；即使有较明显的症状，因无黄疸，也可能被误诊为上呼吸道感染、急性胃肠炎。

　　黄疸型乙型肝炎：临床过程也比甲型肝炎缓和。黄疸前期大多有发热，少数小儿可有高热，大多仅持续1—3日，少数可1周。可有鼻塞、流涕、咳嗽、咽充血等呼吸道症状。肠胃道症状可有食欲不振、恶心、呕吐；婴儿常有腹泻，与胆汁中胆酸减少、消化功能减弱有关。有的小儿有与肝区无关的腹痛，剧烈者可被误诊为胆道蛔虫症或急性阑尾炎。

　　约有10%的病儿有肝外表现，关节炎或皮疹较常见。还可有丘疹性肢皮炎，表现发热；面部和四肢的红斑—丘疹性皮炎，不痒，非复发性；淋巴结肿大；肝大。

　　黄疸期尿色加深，可较早被细心的家长发现；继而出现巩膜和皮肤黄染，大都较轻。绝大多数病儿肝脏肿大，年龄愈小愈明显；脾脏也常有一过性肿大。有些小儿出现颜面毛细血管扩张、蜘蛛痣和肝掌，因小儿肝脏的解毒灭活功能较低下，这些表现不说明病情慢性化。血清丙氨酸转氨酶恤(ALT)显著增高。

　　恢复期在2—4周内黄疽消退、ALT下降正常；肝脏可在2—3个月内恢复原状。绝大部分小儿急性乙型肝炎完全恢复，6个月内清除HBsAg，近80%抗HBs血清转换，1年内几乎均有抗HBs转换。与成人比较，小儿急性乙型肝炎发病较急，全身症状较明显。前驱期的上呼吸道和胃肠道症状较突出。黄疸较轻微而肝肿大较明显。病期较短，一般2—4周。

　　二、暴发性乙型肝炎

　　不到1%的小儿急性乙型肝炎发展为暴发性乙型肝炎，围生期感染的多发生在2—6个月的新生儿期。抗HBe(+)携带者母亲可能传播前C变异病毒，感染小儿缺乏免疫耐受因子HBeAg，可能发生暴发性乙型肝炎。

　　三、慢性乙型肝炎：小儿慢性HBV感染大多是AsC，肝组织学正常，或仅是炎症轻微的反应炎，因出现症状就诊的也多为轻度慢性乙型肝炎。病儿症状轻微、肝脏较正常时稍见肿大，肝酶轻度异常或间歇出现异常。少数小儿患慢性活动性乙型肝炎，病程长，患儿营养状况较差，生长发育受影响。小儿肝脏代谢能力较低，肝细胞损害时，白蛋白和凝血因子合成不足，常见低白蛋白血症和出血倾向。大多数慢性乙型肝炎小儿只要Hbe血清转换并出现血清转氨酶持续正常，肝组织学会继续好转，虽仍有低水平的病毒血症，这一病情缓解状态可以相当稳定。在6岁前自发HBe血清转换的慢性乙型肝炎小儿，很少发生前C/A83和C基因启动子变异，HBeAg阴转是病毒复制静息的结果。6岁后病毒变异的发生情况逐渐与成人相近，病情的发展也受病毒变异的影响。

　　四、小儿乙型肝炎合并症和非肝疾病

　　小儿急性乙型肝炎可合并溶血和再生障碍性贫血。相关性肾炎是小儿HBV感染的另一非肝疾病，常发生在无肝炎的慢性无症状HBV携带者，抗病毒治疗后病情多可缓解。

　　五、小儿乙型肝炎的肝硬化和肝细胞癌

　　虽极大多数HBV相关慢性肝病在成年期表现，在高地方流行区HBV感染常开始于婴幼儿期。围生期获得感染的婴幼/L，儿童期有发展为慢性侵袭性肝病的高危性，可进展至肝硬化，甚至进而发展为HCC。在肝硬化和HCC中男性倾向十分明显。

　　就小儿整体言，免疫耐受性较强；但有些小儿也可发生病变很活动的肝炎，2—3岁就能发展为肝硬化，肝硬化可以是少数小儿慢性乙型肝炎的早期合并症，发生率约3%。小儿虽发生了活动性肝硬化，却常无症状；静止的肝硬化很少发生肝衰竭或门脉高压。

　　小儿也可发生HCC。一个台湾的报告20例HCC小儿均HbsA(+)，最小的仅8个月，5例9—10岁，大多数11—16岁。αFP均增高。确诊后存活期仅4.7个月。70%的母亲和52.9%的同胞HBsAg(+)，2个家庭有HCC聚集。

　　乙型病毒性肝炎为全身感染性疾病，各系统均可发生并发症。慢性活动性肝炎更可出现多器官损害。既往认为，乙肝病毒(HBV)具有“嗜肝特性”，只能在人体的肝脏细胞中繁殖复制。近年来，随着检测手段的进步，发现HBV还可以侵犯人体肝脏以外的其他组织和器官，并在相应的组织细胞中复制，病毒的去氧核糖核酸基因还能整合到肝外组织细胞中去，引起一系列的病理变化而发生多系统、多器官的病变。

　　过去，人们一般都认为乙型肝炎病毒是一种嗜肝性病毒，只能引起肝脏疾病，并不侵犯其它器官组织。可是，近几年来的研究发现，在肝外的很多器官组织中，也能检测到乙型肝炎病毒抗原(HBsAg、HBcAg、HBeAg)和乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸(HBV-DNA)。它们以免疫复合物的形式沉积于肝外的器官组织中，在临床上可以引起很多疾病。

　　那么它会引起哪些疾病呢？

　　一、对动脉血管的侵犯

　　乙型肝炎病毒可侵犯动脉血管而发生结节性多动脉炎。此病的特点是起病时有发热现象，表现为多发性关节炎、肌肉痛、荨麻疹或其它皮疹，同时存在着进行性多发性神经炎、高血压、嗜酸性坏死等症状，另外，血管周围还有细胞浸润。约1/3患者的病情发展较快，预后差。大多数患者常与慢性迁延性肝炎或慢性活动性肝炎一起形成双重炎症。

　　二、对血液的侵犯

　　急性乙型肝炎患者常有不同程度的血液改变和骨髓再生障碍，开始时白细胞、血小板和淋巴细胞均减少，以后相继出现淋巴细胞及巨幼红细胞相对增多，并伴红细胞寿命缩短等现象。被确诊为肝炎后，患者可发生再生障碍性贫血，且男多于女。此病进展较快，患者宜早期进行骨髓移植。

　　三、对皮肤的侵犯

　　皮肤病变在关节症状出现后不久出现。有半数的病人可出现红斑、丘疹或淤斑，最后发展成为血管神经性水肿或伴有发热，形成血清病样综合征。而丘疹性皮炎常出现于肝炎发病前。成人丘疹的直径约为5～10毫米，儿童为1～2毫米，常呈滤泡状排列，并且容易剥脱，手部和足背的皮疹易融合。另外，患者四肢和面部还常出现单一皮疹，但粘膜及躯干部位的皮疹少见。此类患者在急性期局部淋巴结肿大明显，同时伴有肝脾肿大。

　　四、对肾、胰、胆、心脏等器官的侵犯

　　乙型肝炎病毒侵犯肾、胰、胆、心脏等器官时可引起肾小球肾炎、急性胰腺炎、胆管炎、胆囊炎、心肌病和粒细胞缺乏症等疾病。还有人认为乙型肝炎病毒很可能在艾滋病病因学中起着重要的作用。

　　五、对关节的侵犯

　　在急性乙型肝炎前期，约20%～40%的患者会发生关节痛，但这种症状往往被忽视。这种关节痛的临床特点是起病突，关节长期强直，严重者伴有肌肉痛。在此类患者中，80%以上的人为近端指间关节受累，约30%的患者为膝关节受累，且多为对称性，其表现颇像风湿性关节炎急性发作。这种关节疼痛症状一般可持续20天左右。

　　六、可引起混合性冷凝球蛋白血症

　　此病是指含有两种以上免疫球蛋白(通常是IgG、IgM)的冷凝球蛋白血症，其表现为典型的三联征：乏力、紫癜、关节痛。此症与结节性多动脉炎不同的是，患者无嗜酸性粒细胞增多，而且腹部和神经症状少见，但可有各部位的脉管炎，而且这种典型的脉管炎特别易侵犯肾脏。

　　七、对神经系统的侵犯

　　乙型肝炎病毒侵犯神经系统时易并发脑膜脑炎，同时还可引起多发性神经根炎或多发性神经炎伴上升麻痹及细胞蛋白分离，即格林-巴利综合征。

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