远程会诊肝硬化腹水 火眼金星巧“辩”肝掌

　　很多人认为有“肝掌”就是得了肝病，其实这种想法是错误的。何谓肝掌？在大拇指和小指等手掌根部的大小鱼际处皮肤出现了片状充血，或是红色斑点、斑块，加压后变成苍白色，放开很快变红。这种与正常人不同的手掌称为肝掌。

　　肝掌的发生原因与蜘蛛痣一样，主要是因为肝脏出现急、慢性炎症或其它疾病时，它对雌激素的灭活能力明显下降，造成雌激素在体内大量蓄积，刺激毛细动脉充血、扩张，久而久之形成了肝掌。肝掌主要发生在慢性肝炎、肝硬变及肝癌患者手掌上。肝掌的特点是：手掌的大、小鱼际及手指掌面、手指基部呈现的粉红色(融合或未融合)胭脂样斑点，压之退色，久者可形成紫褐色。如仔细观察可见许多星星点点扩张连成片的小动脉。肝硬化病人中，大部分会出现肝掌。雌激素在体内累积，雌激素的灭活失衡还可使肝炎患者出现毛细血管扩张、月经失调、睾丸萎缩或男性乳房发育，若病程长久，可造成皮肤细胞黑色素的增加，从而引起肝性黝黑面容。

　　肝宝宝提醒：需要注意的是，出现肝掌不一定都有肝病，因为临床上发现一些健康人也有肝掌，但经过多年后的观察，肝脏功能一直正常，从未出现过肝脏病变。可见肝掌也没有特异性，不能作为肝病的诊断标准，因此对于出现肝掌者，应结合病史、体格检查、肝功能、乙肝病毒表面抗原、B超、扫描等多项检查后，经过综合分析判断，然后才能作出正确的结论。

　　会诊题目：肝硬化腹水患者拟腹穿刺抽液及下一步的治疗方案

　　地点：本站顾问团

　　事由：8月19日医院网站上有人为丈夫咨询肝硬化腹水如何治疗，并提交电子病历征求是否能治疗及中医治疗效果，患者情况(原始病历资料描述)：患者男性，33岁，3年前即确诊肝硬化，现在有大量的腹水存在，脸色黑黄，在炕上不能翻身，不能平卧，全身浮肿，腹部像扣个大锅，脐疝像个大桃。在石家庄大医院住院已通知病危，其他医院都不收，回来卧床不起，不能下地。

　　近期化验结果示：血象中等贫血。B超检查大量腹水，肝实质回声增强，体积缩小硬化，脾大。肝功能检查蛋白降低明显，肾功能也出现了异常，血肌酐156。患者病情危险，难以处理，咨询医生李美琴特请赵勤改主任，赵玲主任会诊，咨询医生李美琴、张小梅参与讨论，由门诊杨怀志主任组织进行病历分析及相关治疗。

　　会议过程：

　　首先由咨询医生李美琴对患者一般情况进行简要汇报，并结合自己的观察考虑患者的情况难点主要是：

　　(1)，现在患者体内腹水量很多，初步打算进行腹穿刺抽液治疗，但是考虑患体内蛋白大量流失，持续降低，很难得到有效控制。也就是如何有效的提高患者的血浆胶体渗透压及利尿处理。

　　(2)，现在患者肾功能方面考虑是肾功能不全代偿期，考虑是腹水压迫肾脏引起血流灌注减少出现了肝肾综合症。

　　(3)现在是肝硬化阶段，肝脏广泛实质回声增强，很有可能即便把腹水处理稳定，也因为肝脏功能的问题，造成病情反复出现，下一次复发的时候就很有可能有生命危险。具体分析及治疗征求专家意见。

　　1，赵勤改主任分析道：

　　按照患者传真过来的以往病例和近期的化验结果来看：

　　1)，现在患者的病情诊断没有异议，需要指出的是现在的患者治疗上遇到的最大困难不是如何处理腹水减轻症状，而是要避免抽液后机体的反应和肝脏功能方面的治疗，很多患者会在腹水抽出后出现一系列并发症，很容易引起患者的病情急剧加重。

　　建议诊断性穿刺抽液，一次不要超过1000毫升，等患者耐受性能比较好的话，可每次放液3000毫升，同时检测电解质和蛋白的情况，通过科学计算按量及时予以补充。

　　2)，对于现在出现的脾脏增大问题，相对好处理一些，主要考虑是白蛋白降低后组织间隙产生大量的液体，血流量回流受阻，脾脏淤血性增大，所以补充好血浆胶体渗透压后，会有很大的改善，包括贫血方面也可以考虑是脾脏功能亢进后对血细胞的破坏。那么现在要做的就是辅助腹穿进行利尿和补充白蛋白的治疗。

　　3)，现在患者出现了肾脏损害，考虑是严重肝脏疾病患者体内代谢产物的损害，血液动力学的改变及血流量的异常，导致肾脏血流量的减少和滤过率降低所引起，而其肾脏并无解剖和组织学方面的病变。

　　肝肾综合症主要由于肾脏有效循环血容量不足等因素所致，肾脏无病理性改变，表现为自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠。现在血肌酐情况可以大致认为是肾功能不全代偿期，所以保肾治疗也很关键，在中医上也有“肝肾同源”之说，目前患者肝脏的问题出现了异常，能不能治疗好，肾脏的功能就是一个最后的倚仗了。

　　2，赵玲主任分析道：

　　我同意赵勤改主任的治疗意见，按照患者现在的情况来看，个人认为患者尚有正气，那么应用中药治疗应该是可以有效果的。

　　1)，考虑患者现在体制太差，避免攻伐过猛，可以在逐水药物中加进一些中草药利尿剂，可以按照每2-3天空腹服用一次逐水丸，服前熬好绿豆汤以防泄劲过大，泄5-6次为好，泄劲太大就喝点绿豆汤，马上就不泄了。

　　另外，每天饭后配合服大补气血、提高白蛋白的我院特色药物以扶正，攻补结合。服药1个月后，腹水大致即可消退，浮肿消失后可根据下瘀血汤的用药原则和以往治疗肝硬化的经验，可给他研制了专门治疗肝硬化、脾肿大、门脉高压的肝硬化特色药物，这样即可同步治疗多系统多脏器的疾病，以达到最好的疗效。

　　2)，对于此病的治疗需要和患者及家属讲解好现在患者的病情程度，作为肝硬化腹水伴有肾功能不全的患者，只能把治疗目标定为控制病情使患者带病长期生存上。临床上除消化科处理常规外，检测血小板和脾脏变化，稳定病情后施以西医方面对症处理基础上，以我院的特色中药进行治疗，通过复方同步治疗和中西医结合能最大限度的保障患者的病情。

　　3)，因为患者未来就诊，所以对此病的分析治疗上难以更深一步进行，所以建议患者可来我院进行详细的病情论治，治疗效果才能有所保障。

　　时至截稿，我院咨询医生已和患者再次取得联系，把会议讨论情况和患者简要说明，由于考虑患者病情比较严重，医院会派专车接送患者来院就诊，在路上也能保证患者的安全。患者表示愿意相信我院的治疗水平择期过来就诊。让我们共同期待患者的病情得到有效控制，早日康复。

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