丙肝肝外病变的体现 如何获得最佳疗效

　　有不少丙肝患者在进行治疗的过程中都尝试过很多的治疗方法，如使用干扰素、免疫调节剂及各种中药进行治疗等；但是，治来治去患者的丙肝病毒核糖核酸(RNA)仍为阳性。这是为什么呢？

　　衡量丙肝的治疗效果要看患者的丙肝病毒RNA能否转为阴性。如果经过治疗患者的丙肝病毒RNA能够转为阴性，其肝功能又能持续地保持正常，这就达到了较为理想的治疗效果。治疗丙肝不像治疗乙肝那样复杂，其治疗方案较为简单，其有效的治疗方法就是使用干扰素和病毒唑(利巴韦林)等药物进行联合治疗。有些丙肝患者的治疗之所以失败就是因为没有使用这种方法或是错误地使用了这种方法。有些丙肝患者由于惧怕使用干扰素治疗，便只使用一些中药或免疫调节剂进行治疗，这种做法既浪费了钱财，也耽误了病情，是绝对错误的。有的患者虽然使用了干扰素进行治疗，但是没有按照疗程使用或者用药的剂量不足，这样做也难以收到好的疗效。还有的患者在使用干扰素治疗时没有联合使用病毒唑，这样做也会影响疗效。那么，在治疗丙肝时怎样才能获得最佳疗效呢？云南省第三人民医院消化内科郑盛

　　1，要把干扰素作为治疗丙肝的首选药物。专家们一致认为，a干扰素是目前治疗丙肝最为有效的药物。但在使用a干扰素治疗丙肝时要选择好a干扰素的种类。a干扰素包括：普通a干扰素、复合干扰素和聚乙二醇a干扰素三种类型。其中聚乙二醇a干扰素就是所谓的长效干扰素。长效干扰素是目前公认的治疗丙肝最好的干扰素。丙肝患者在经济条件允许的情况下，应该首先使用长效干扰素。如果经济条件不好，则可以选用普通干扰素和复合干扰素。

　　2，使用干扰素治疗丙肝要注意早期应答与用药的疗程。使用干扰素治疗丙肝，一是强调要获得早期应答。即用干扰素治疗丙肝3个月时，患者的丙肝病毒定量应该有明显的下降，如果不下降，就应该考虑加大用药的剂量(例如可把普通a干扰素由每次使用300万单位增加到每次使用500万～600万单位)，或者变换干扰素的种类。早期应答的获得，预示着患者若坚持使用干扰素治疗一年以上便可以获得较为满意的疗效。二是强调要有足够的疗程。目前主张，用干扰素治疗丙肝一旦奏效，就应该坚持使用干扰素治疗1年以上；尤其是其丙肝病毒基因为1型的患者，更需要坚持一年以上的该种治疗。

　　3，进行抗病毒治疗必须是该治疗方法的适应症患者。有的丙肝病毒感染者不是抗病毒治疗的适应症患者，或者说该类患者不适合应用干扰素进行治疗。例如：该病患者的血清ALT(丙氨酸氨基转移酶)水平正常者不是抗病毒治疗的最佳适应症患者：无肝纤维化(F0期)或有轻微肝纤维化(F1期)的丙肝患者也不一定需要进行抗病毒治疗；肝硬化晚期及肝功能失代偿的患者通常也不需要进行抗病毒治疗(因为该治疗对其无效)。专家们认为，丙肝纤维化F2期和F3期的患者是进行抗病毒(应用干扰素)治疗的最佳适应症患者，其次肝硬化早期的患者也可考虑进行抗病毒治疗。另外，由于丙肝病毒的基因型与可否进行抗病毒治疗也有一定的关系，所以，慢性丙肝病人应尽早进行肝活检和丙肝病毒基因分型及病毒载量的测定，以便为进行抗病毒治疗提供可靠的依据。

　　多数丙肝患者HCV的复制主要局限于肝脏。不过，目前已发现了至少36种与HCV感染相关的多种肝外病变表现。肝外病变表现的患病率尚未阐明，但观察结果提示，HCV参与肝外病理过程。

　　HCV感染具有两种可造成肝外病变的免疫学特点。第一个特点是病毒可逃避免疫清除。这一特点导致慢性感染、循环免疫复合物积聚、与慢性病毒感染有关的自身免疫现象。第二个特点是病毒可刺激单克隆类风湿因子(mRF)的产生。多数患者的mRF具有高度限制性，称为“WA”mRF。这一特点可引起作为多数症状性冷球蛋白血症性脉管炎病因的HCV感染相关性II型冷球蛋白血症(HCV-II型冷球蛋白血症)，或称为Melzer-Franklin综合征。虽然这一临床表现和全部肝外病变均相对少见，但由于其发病率和死亡率的增加成为HCV感染的主要肝外病变表现。

　　混合型冷球蛋白血症的发病率随肝炎的年限而升高，患有混合型冷球蛋白血症的丙肝患者的病程是无冷球蛋白血症的患者的两倍。但对于其确切的患病率报告由于病人选择的偏差而结果不一(35-90%)。

　　与HCV相关的肾病也是目前的讨论较多的话题，NIH最近召开的关于HCV与肾病的研讨会上再次探讨了为什么一些冷球蛋白与肾损伤有关，而另外一些不会，是否非冷球蛋白血症相关的肾炎由HCV引起等问题。mRF是丙肝患者发生冷球蛋白血症性肾病的主要致病因子。关于非冷球蛋白血症相关的肾炎与HCV的关系尚待进一步的研究阐明。

　　对于B细胞感染和淋巴瘤的形成目前的假说是HCV的肝外向性，特别是淋巴向性造成了肝外病变表现，认为淋巴向性参与了自身抗体和非HodgkinB细胞淋巴瘤(B-NHL)的产生。但尚无确切的证据表明恶性肿瘤细胞中存在病毒，目前重要的问题是HCV是否会在正常B细胞中复制和是否直接导致淋巴瘤生成或淋巴瘤生成是HCV驱动的B细胞增值从而引起的一个随机的过程。