老中医记录的一例肝硬化病例 丙肝合并脂肪肝治疗病例

　　昨天上午在我刚要离开病房内的办公室的时候，一位中年妇女敲响了我的房门。原来，一位已经调离到其他三甲西医院的老友介绍她来找我。她的母亲患乙肝后肝硬化、腹水已经6年多了，反反复复，并且多次住院。这次腹水增加有几个月了，腹胀严重，化验结果显示ALB下降到24，总胆红素到了90多，AST明显高于ALT。

　　我问她，病人在哪里？她说，在门外的车上。我想看看她平时吃的药，她从袋子里拿出来，都是一些利尿药，另外还有一瓶复方丹参片。我想要她把病人带上来看看，但欲言又止。我问她，你的家庭的经济条件怎么样？她答，一般吧。一般？但，很快，她的说法让我感到不是那么一般了。她说，她只有一个哥哥，而且已经因为肿瘤而过世，为了给母亲治病，也花了很多的钱，现在500多元的白蛋白是打不起了，所以，才托人到这里来求中医。

　　看了病人的化验单和B超检查，我不禁心生感慨。我还没有见过病人，但是，从这个病人的病史，还有从她女儿对病人症状的描述，我隐约感觉到，这个病人又将是一个很难缠的病人，但不是因为患者难缠，而是疾病难缠。这样的病人不要说什么治愈了，单单是缓解临床症状就需要花很多钱，住院，而后补蛋白，利水，保肝降酶，治疗并发症，营养支持。即便是症状缓解了，如果在哪一天感冒了，或者出现了急性胃肠炎等等情况，病情也极容易复发。很显然，她没有这个经济能力。

　　我不是机器，我不能简单的对病人家属说，建议你住院治疗，别的，我无能为力。或者，象很多医生那样再忽悠病人一通，等到患者家属真的砸锅卖铁住院了，最后落得一个人财两空的地步，最终高兴的是谁？我想，不会是医生，而是医院的院长。

　　患者**，男性，50岁，因“查体发现肝功能异常5天”住院。患者精神、食欲可，无不适主诉。否认肝病家族史，父亲为高血压患者。患者饮酒20年，约100～200g/d；查体B超提示脂肪肝20年，发现高血压病10余年，最高达180/100mmHg，入院前服用依那普利5mgbid(2次/天)，血压控制不平稳，波动于150/90mmHg左右；入院前5天查体发现糖耐量降低：空腹血糖6.3mmol/L，餐后1小时血糖13.2mmol/L，餐后2小时血糖8.6mmol/L，餐后3小时血糖：6.7mmol/L，当地医院予以二甲双胍治疗；查血脂：TG：6mmol/L。

　　查体：血压150/90mmHg，体重88kg，身高168cm，腰围112cm，身高168cm，体重指数约为31。中医查体：舌质胖，舌苔白腻，脉弦滑。

　　化验检查：肝功能轻度异常(ALT：71.4U/L，TBil：19.9mmol/L，余基本正常)，空腹血糖：6.72mmol/L，餐后小时血糖10.19mmol/L，TG：2.19mmol/L，胰岛素测定：43.58mmol/L，彩超提示：肝实质回声间均匀，深部组织衰减，脂肪肝，抗-HCV阳性，HCV-RNA定量：3.2*10^4Copies/ml。

　　入院诊断：病毒性肝炎丙型慢性轻度、酒精性脂肪肝、高血压病3级、高甘油三酯血症、葡萄糖耐量异常。

　　入院后予以治疗：

　　1.药物治疗：西药予以多烯磷脂酰胆碱等清除氧自由基、保护肝细胞膜、调节脂代谢治疗，予以依那普利降压治疗，并予以中药汤剂健脾、祛湿、软肝、调脂治疗。住院10天后加用聚乙二醇干扰素α-2a180ugihqw联合利巴韦林300mgtid抗病毒治疗。

　　2.忌酒。

　　3.运动疗法：嘱患者从轻度有氧运动开始，逐渐达到中度有氧运动。运动选用快速步行，开始10分钟的准备期，达到靶心率100～120次/分后，坚持30～40分钟，每周5次，待患者适应后逐渐加量至每周7次，运动时间延长至1小时。

　　4.饮食疗法：患者肥胖，应控制热量摄入。建议每天热量应控制在约1600Kcal/d左右，补足热量，注意补充蛋白质、维生素，脂肪不超过35～45g/d，本患者存在糖耐量异常，予以适当控制食糖、各种甜食及高热能食物，适量增加了蛋白质摄入，约120～150g/d，同时限制高脂饮食，尤其限制含饱和脂肪酸丰富的动物脂肪摄入，其余热量用碳水化合物补充，限制食盐，每天约6g左右。鼓励饮水，以促进机体代谢及代谢废物的排泄。

　　患者住院治疗15天后，血压控制于130/85mmHg左右，体重下降2kg，腰围达到108cm，肝功能恢复基本正常(ALT：22.2U/L，TBIL：17.4umol/L)，血脂(TG：1.88mmol/L)，胰岛素测定：27.61，空腹血糖6.13mmol/L，餐后2小时血糖8.37mmol/L，提示胰岛素抵抗亦明显改善，效果明显，故避免了应用具有肝损害的降脂药及改善胰岛素抵抗药物、较多的降压药。住院1个半月时，血压稳定于120/80mmHg左右，体重下降5kg，腰围达到102cm，舌质红，舌苔润，脉弦。肝功能持续基本正常(ALT：30U/L，TBIL：18.4umol/L)，血脂(TG：1.11mmol/L)，胰岛素测定：12.9，空腹血糖5.04mmol/L，餐后2小时血糖8.3mmol/L，复查HCV-RNA定量：〈80Copies/ml，提示患者中心性肥胖明显减轻，胰岛素抵抗缓解，高甘油三酯血症消失，血压得到良好控制，肝功能恢复正常，同时因为患者肝脏脂肪变性改善丙型肝炎抗病毒疗效得到明显提高，丙肝病毒已阴转，实现了早期应答，肝脏炎症反应、组织学进展明显控制。

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