慢性病毒性肝炎,目前主要包括慢性乙型肝炎和慢性丙型肝炎,如果未及时治疗或治疗效果不佳,病情均有可能进一步发展,主要表现为肝功能反复异常,并向肝脏失代偿、肝硬化和肝癌方向发展。目前慢性病毒性肝炎主要针对病原治疗,即首选抗病毒治疗。近十余年来临床研究证明干扰素或核苷(酸)类似物可以有效抑制乙肝病毒(HBV)及丙肝病毒(HCV)的复制,减轻肝细胞炎症坏死,从而延缓和阻止疾病进展,因此抗病毒治疗是慢性病毒性肝炎的根本治疗措施。由于肝脏炎症坏死及其所致的肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础,因此如能在整个病程中进行合理的抗炎保肝治疗将能有效抑制肝组织炎症,从而延缓病情的发展。
目前临床上抗炎保肝的药物种类较多,常用的中西医药制剂有甘草酸制剂、水飞蓟素类、双环醇、苦参碱、五味子、熊去氧胆酸、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等,此外还有腺苷蛋氨酸、茴三硫等利胆退黄药物。药理实验证明,此类药物或通过抗氧化作用稳定肝细胞膜而起到保护肝细胞的作用,或通过控制炎症因子和免疫因子而发挥抗炎、调节免疫作用,还可对线粒体、细胞核等细胞器具有保护作用,促进特定的蛋白质合成,从而抵抗正常肝细胞的凋亡。临床证实此类药物有确切减轻肝细胞炎症,降低血清转氨酶及消退黄疸的作用,在帮助修复肝脏损伤及延缓病情发展方面发挥着重要的作用。
我国慢性乙型肝炎及慢性丙型肝炎发病率高,最关键的治疗就是抗病毒治疗,干扰素及核苷(酸)类似物能够有效抑制乙肝病毒及丙肝病毒的复制,因此是慢性病毒性肝炎治疗的基础,但是由于抗病毒治疗有其较明确的适应征及禁忌征,以及受经济条件等方面原因的影响,目前能够接受正规抗病毒治疗的患者还比较有限,所以大多数患者还只能通过抗炎保肝、抗纤维化等治疗以修复肝细胞的损伤,从而阻止疾病的进展。
经验认为,下列情况是慢性病毒性肝炎患者应用抗炎保肝药物的指征:
①不能耐受干扰素治疗的不良反应或归属干扰素治疗绝对禁忌范围(妊娠、严重抑郁症、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒/吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病、治疗前中性粒细胞计数<1.0×109/L和治疗前血小板计数<50×109/L,血清丙氨酸转氨酶(ALT)、天门冬氨酸转氨酶(AST)异常者;
②暂不适宜应用核苷(酸)类似物的慢性乙型或丙型肝炎(儿童和妊娠妇女),ALT、AST异常者;
③对于ALT明显升高者或肝组织学明显炎症坏死者,在抗病毒治疗的基础上可适当选用抗炎保肝药物作为辅助治疗;
④目前常用的抗病毒药物还不能彻底清除病毒,在病毒尚未彻底抑制前,肝脏病变仍会有进展,因此在抗病毒治疗过程中,仍然需要通过保肝治疗实现对肝脏功能的支持;
⑤应用干扰素抗病毒治疗过程时,患者如果出现ALT》10×ULN、血总胆红素水平》2×ULN,应采取必要的抗炎保肝药物,尽可能使抗病毒治疗安全、正规、足量、足疗程进行;
⑥应用核苷(酸)类似物过程中,如果ALT持续波动或ALT反弹(除外耐药因素)者,应采取必要的抗炎保肝药物;
抗病毒治疗主要是抑制肝炎病毒的复制,进而达到逐渐清除的目的。据观察和有关报道,乙肝、丙肝患者在抗病毒治疗中,能改善肝功能,随着血中的表面抗原、e抗原、乙肝病毒脱氧核糖核酸、丙肝病毒核糖核酸的转阴,临床症状和生化指标都提示缓解。现将目前抗病毒治疗比较有效的药物介绍如下,供治疗选用。
阿糖腺苷及单磷酸阿糖腺苷:为人工合成的广谱抗病毒药物。治疗乙肝可使HBeAg转阴率达40%左右。用法是阿糖腺苷10~15mg/d/kg加入5%或10%葡萄糖液100~200ml静脉滴注,每日一次,3周为一疗程,副作用有消化道症状、粒细胞减少。单磷酸阿糖腺苷5mg/d/kg加入10%葡萄糖液100ml中静滴,每日2次,6~28日后以同量肌注,每日一次。
干扰素及其诱导剂:目前临床上主要用的是人干扰素和基因工程制得的干扰素,作用机理是抑制病毒核糖核酸和蛋白质的合成,阻止病毒复制,调节宿主免疫系统功能,刺激组织溶抗原I型蛋白合成及其细胞膜的表面的修复。治疗慢性乙肝及丙肝,其用法是300~500万单位,隔日1次肌注,HBeAg转阴后减为每周3次,疗程3~6个月。HBeAg转阴率40%~50%,HBsAg转阴率10%。慢性丙肝用同样方法和疗程使血清丙肝病毒核糖核酸水平下降。
干扰素诱导剂:聚肌胞,每日0.5~1mg;潘生丁50ml,每日1~3次口服,3个月为一个疗程。两药诱导产生干扰素而起抗病毒作用。
无环鸟苷:是一种合成的无环嘌呤核苷类化合物,具有抑制多种去氧核糖核酸病毒的增殖作用,特别在抗疱疹病毒时效力比阿糖腺苷高160倍,且毒性小,但对乙肝病毒抑制机理尚不清楚。其用法是15mg/kg体重,每日加入10%葡萄糖500ml内静滴,疗程2~4周。
干扰素和无环鸟苷联合应用,疗效更好。乙肝和丙肝经用干扰素及其他抗病毒药物治疗后病情都有好转,对防止急性肝炎转为慢性肝炎,对慢性肝炎的纤维化有一定的阻断作用。
干扰素与激素联合治疗慢性乙肝:当单用干扰素治疗效果不佳时可以采取类固醇脱离疗法,激发乙肝病毒复制后再用干扰素治疗,对乙肝病毒增殖活跃的慢性肝炎病人效果较差,用干扰素为佳。用法是强的松40mg/日口服,用4周停药,2~4周后再用干扰素。阿糖腺苷也可和激素联合应用,能取得同样效果。
重组人白细胞介素-2(IL-2):肌肉注射隔日一次,每次5万单位,连用8周后,改为隔两日一次,连用4周。或基因工程干扰素和白细胞介素-2联合应用。
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