非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）与代谢综合征

　　脂肪肝是一种以肝细胞大泡性脂肪变性为病理特征的异质性疾病，包括酒精性肝病(ALD)、非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)及慢性丙型肝炎(CHC)等特殊类型脂肪肝。21世纪以来全球肥胖、糖尿病、代谢综合征（metabolicsyndrome，MS）及其相关NAFLD的发病率不断增高，NAFLD现已取代乙型肝炎成为我国第一大慢性肝病，普通成人NAFLD患病率高达15%-30%以上，其中20%-30%为非酒精性脂肪性肝炎(NASH)。NAFLD不但与肝细胞癌（HCC、肝衰竭和移植肝NASH复发密切相关，而且显著增加代谢和心血管相关并发症的发病率。此外，愈来愈多的ALD、慢性乙型肝炎(CHB)、CHC患者并存肥胖和MS。正确评估MS在脂肪肝发生发展中的作用并重视肝外并发症的防治，可有望提高脂肪肝患者生活质量并改善远期预后。

　　MS与非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）

　　MS是以胰岛素抵抗(insulinresistance，IR)和系统性炎症反应为病理生理特征的一组疾病的积聚，曾有“X综合征、致命四重奏、IR综合征、肥胖综合征、多元代谢综合征、代谢性炎症综合征”等名称。我国MS的工作定义主要基于国际糖尿病联盟2005年制订的诊断标准并略加改良，具备以下3项或3项以上条件者为MS：

　　（1）内脏型肥胖，腰围≥90cm(女性≥80cm)；

　　（2）高血糖，空腹血糖≥6.1mmol/L和(或)糖负荷2小时血糖≥7.8mmol/L或已确诊为糖尿病；

　　（3）高血压，血压≥130/85mmHg和(或)已确认为高血压并治疗者；

　　（4）甘油三酯(TG)≥1.7mmol/L；

　　（5）高密度脂蛋白胆固醇(highdensitylipoprotein-cholesterol，HDL-C)＜1.04mmol/L。

　　NAFLD患病率升高趋势与肥胖及代谢紊乱的流行趋势一致，基线BMI和血清甘油三酯(TG)水平及随访变化值与NAFLD的发病和缓解关系密切。然而，体质量超重和肥胖并不意味着肝脏脂肪肯定增多，反之亦然。MS的其他组分黑棘皮症、高尿酸血症、多囊卵囊综合征、睡眠呼吸暂停综合征、血管内皮功能障碍等亦是NAFLD的危险因素。

　　NAFLD是MS累及肝脏的病理表现，胰岛素抵抗(IR)促进单纯性脂肪肝(simplefattyliver，SFL)向NASH和肝纤维化进展，而MS的存在提示NAFLD患者更有可能是NASH。无创诊断NAFLD患者肝纤维化的众多模型包含肥胖、高血压、高甘油三酯血症、糖尿病等代谢参数，NAFLD患者并存的代谢紊乱的组分越多其并发NASH和肝硬化的可能性越大，但是低体质量成人体质量和腰围增长过快亦可通过IR诱发NASH和肝纤维化。NAFLD患者预期寿命缩短，心血管疾病和MS相关癌症是导致患者死亡的两大原因，在NASH患者肝病死亡排名第三，而SFL患者肝病死亡相对少见。高达50%的NASH相关HCC发生在没有肝硬化的基础上，此类患者通常合并MS和2型糖尿病。为此，疑似NAFLD的患者需要仔细评估IR和糖脂代谢状况及其相关并发症，NASH患者则还需警惕肝病残疾和死亡。合并重度肥胖和MS的NAFLD患者在各种肝脏外科手术前，需要全面评估心血管风险和脂肪肝的严重程度，以采取相关措施减少手术并发症和病死率。针对肥胖的强化生活方式干预、应用抗血小板聚集、降低血压、调整血脂以及改善IR的药物是防治MS和NAFLD及其并发症的重要措施。阿斯匹林、二甲双胍、他汀等药物可能有预防HCC发生及复发的功效，然而这些药物对NASH的治疗效果有限。对于NASH特别是合并进展期肝纤维化患者通常还需要联合使用抗炎保肝药物。