2016年EASL丙型肝炎治疗推荐意见要点(下)

　　●应该应用检测下限≤15IU/mL的基于实时PCR（或TMA）的检测方法，对治疗期间和治疗后的HCVRNA水平进行监测（A1）。

　　●当不能进行或不能支付HCVRNA检测时，通过EIA检测HCV核心抗原可用作HCVRNA水平检测的替代，以监测治疗期间和治疗后的疗效（A1）。

　　●对于应用无IFN方案治疗的患者，应该在基线时、2周至4周之间，检测HCVRNA或HCV核心抗原水平，以评估依从性（可选），治疗结束时（治疗8、12、16或24周的患者分别为8、12、16或24周时）以及治疗结束后12或24周时，对HCVRNA或HCV核心抗原水平进行检测（分别为SVR12或SVR24）（A2）。

　　●对疗效的监测可以简单化，只是在基线和治疗结束后12或24周时，检测HCVRNA或HCV核心抗原水平（分别为SVR12或SVR24），以提高接受医疗服务的覆盖面（A2）。

　　监测治疗安全性

　　●每次就诊时，应该对接受无IFN方案的患者进行临床副作用的评估（A1）。

　　●应该在治疗2周和4周时，然后每隔4～8周，对接受利巴韦林的患者进行血液学副作用的评估（A1）。

　　●应该在治疗4、8和12周时以及24周时，对接受24周治疗的患者进行丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平的评估，并且在治疗后12或24周时，进行ALT水平的评估（A1）。

　　●对于接受索磷布韦的患者，特别是eGFR降低的患者，应该定期检查肾功能（A1）。

　　●对于接受西美瑞韦的患者，应该对皮疹和无ALT升高的间接胆红素升高进行监测（A1）。

　　●对于接受奥比帕利和达塞布韦联合治疗的患者，应该对间接胆红素升高进行监测（A1）。

　　●对于轻度、中度或重度肾功能损害的患者，不需要对索磷布韦和来迪派韦、velpatasvir、达拉他韦或西美瑞韦进行剂量调整（B1）。

　　●不推荐索磷布韦用于eGFR<30mL/min/1.73m2的患者，如果没有其他选择，并且迫切需要治疗，尚不确定索磷布韦的合适剂量，则需要对肾功能进行密切监测，如果肾功能恶化，应该中断治疗（B1）。

　　●对于轻度（Child-PughA级）、中度（Child-PughB级）或重度（Child-PughC级）肝功能损害患者，不需要对索磷布韦和来迪派韦、velpatasvir或达拉他韦进行剂量调整（A1）。

　　●已经有观察表明重度肝损害患者应用蛋白酶抑制剂时的暴露量较高，不推荐蛋白酶抑制剂用于Child-PughB级患者，并且禁忌用于Child-PughC级失代偿期肝硬化患者（B1）。

　　●在应用包含利巴韦林的方案期间以及治疗结束后6个月，可能生育的女性和（或）她们的男性伴侣必须应用有效的避孕方式（A1）。

　　●如果治疗期间ALT水平升高，应该进行HBsAg和（或）HBVDNA检测（B1）。

　　监测药物相互作用

　　●在治疗期间，应该对治疗合并疾病同时用药的效果和毒性以及可能的药物相互作用进行监测（A1）。

　　●在可能的情况下，在HCV治疗期间，应该停用相互作用的合并用药，或者应该将相互作用的合并用药换为相互作用可能性较小的其他药物（B1）。

　　减少治疗剂量

　　●如果血红蛋水平下降至<10g/dL，应该将利巴韦林的剂量向下递减200mg，如果血红蛋白水平下降至<8.5g/dL，应该停止服用利巴韦林（A1）。

　　●如果发生ALT升高>正常值上限10倍，应该立即停止治疗（A1）。

　　●如果在任何部位发生严重的细菌感染，无论白细胞计数多少，特别是失代偿期肝硬化患者，应该立即停止治疗（A1）。

　　●如果发生不明起源的严重不良事件，应该停止治疗（B2）。

　　十、提高治疗依从性的措施

　　●应该由富有HCV评估和治疗经验的多学科团队提供HCV治疗（A1）。

　　●应该为HCV感染患者提供关于依从性对获得SVR的重要性的咨询服务（A1）。

　　●对于社会经济状态不佳和流动人口患者，应该将社会支持服务作为HCV临床管理的组成部分（B2）。

　　●对于活跃性注射吸毒者，必须提供减少危害的计划（A1）。

　　●应该对基于同伴的支持和患者激励评定进行评估，作为改进HCV临床管理的方法（B2）。

　　●应该为HCV感染患者提供咨询服务，建议在抗病毒治疗期间戒酒，在抗病毒治疗期间仍然继续饮酒的患者应该接受额外支持（A1）。

　　●如果活跃性使用毒品的患者愿意接受治疗，并且能够和乐意保持定期就诊，应该考虑HCV治疗，另外，需要考虑涉及处方药物和非处方药物相互作用的可能性（A1）。

　　十一、获得SVR患者的治疗后随访

　　●应该于治疗后48周时，对获得SVR的无肝硬化患者进行ALT和HCVRNA（或HCV核心抗原）复查，如果ALT正常，HCVRNA阴性，则不用再次复查（A1）。

　　●应该每6个月通过超声方法，对获得SVR的进展期纤维化（F3）和肝硬化患者进行HCC的监测（A1）。

　　●应该执行门脉高压和静脉曲张管理指南，尽管获得SVR后低风险患者的静脉曲张出血非常少见（除非存在持续性肝损害的其他原因，并且持续损害肝脏）（A2）。

　　●对于继续应用毒品的患者，不应该基于主观认为的再感染风险，排除HCV治疗（A1）。

　　●应该解释再感染的风险，以明确改变危险行为（A1）。

　　●对于获得SVR后的注射吸毒人群或具有高危性习惯的男男性行为者，应该每年进行HCVRNA的评估，对HCV再感染进行监测（A1）。

　　十二、未获得持续病毒学应答者的再治疗

　　●对于Peg-IFN-α和利巴韦林联合治疗后失败的患者，必须根据上述不同基因型的推荐意见再治疗（A1）。

　　●对Peg-IFN-α、利巴韦林和特拉匹韦、波赛泼维或西美瑞韦三联方案治疗失败后的基因1型HCV感染患者，应该应用无IFN的索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦，加利巴韦林联合方案，再治疗12周（A1）。

　　●除非以下另有说明，对包含DAA方案治疗失败的患者，如果无纤维化或者为轻或中度纤维化（METAVIR分期为F0～F2），应该应用无IFN的方案，联合应用基于体重的利巴韦林，再治疗12周，如果有广泛的纤维化（F3）或肝硬化，联合应用利巴韦林，再治疗24周（B1）。

　　●对索磷布韦单药或索磷布韦加利巴韦林或索磷布韦加Peg-IFN-α和利巴韦林治疗失败的患者，可以应用索磷布韦和来迪派韦（基因1、4、5或6型）、索磷布韦和velpatasvir（所有基因型）、利托那韦增强的paritaprevir、ombitasvir和达拉他韦（基因1型）、利托那韦增效的paritaprevir和ombitasvir（基因4型）、grazoprevir和elbasvir（基因1或4型，HCVRNA>800000IU/mL的F0～F2患者治疗24周）、索磷布韦加达拉他韦（所有基因型）或索磷布韦加西美瑞韦（基因4型）联合方案再治疗（B2）。

　　●对包含索磷布韦和西美瑞韦方案失败的基因1或4型感染患者应该应用索磷布韦和来迪派韦、索磷布韦和velpatasvir或索磷布韦和达拉他韦联合方案再治疗（B1）。

　　●对包含NS5A抑制剂，诸如来迪派韦、velpatasvir、ombitasvir、elbasvir或达拉他韦的方案失败的基因1或4型HCV感染患者，应该应用索磷布韦、利托那韦增效的paritaprevir、ombitasvir和达塞布韦（基因1型）或索磷布韦、利托那韦增效的paritaprevir和ombitasvir（基因4型）或索磷布韦、grazoprevir和elbasvir（基因1和4型）或索磷布韦、西美瑞韦和达拉他韦（基因1或4型）联合方案，联合应用利巴韦林，再治疗12周（METAVIR分期为F0～F2的基因1b或4型患者）或24周（所有基因1a型患者、METAVIR分期为F3或代偿期肝硬化的基因1b和4型患者）。由于上述一些联合方案有严重不良事件的可能风险，对广泛纤维化（METAVIR分期为F3）或代偿期肝硬化患者进行治疗时，应该加以谨慎（B1）。

　　●对包含NS5A抑制剂，诸如来迪派韦、velpatasvir或达拉他韦的方案失败的基因2、3、5或6型HCV感染患者，应该应用索磷布韦和velpatasvir联合方案，联合应用利巴韦林，再治疗24周（B1）。

　　●另外，没有迫切治疗需要的患者可以等待，直到有更多的数据和（或）其他治疗选择可用（A1）。

　　●尚不清楚对包含DAA治疗方案失败的患者再治疗之前进行HCV耐药检测的实用性。如果进行了可靠的耐药检测，可以在经验丰富的多学科团队的背景下，根据观察到的耐药情况，通过应答的可能性对再治疗进行指导（B2）。

　　十三、未治疗患者和治疗失败患者的随访

　　●对于未治疗的慢性丙型肝炎患者和之前治疗失败的患者，应该进行定期随访（A1）。

　　●应用无创性方法，每隔1～2年进行纤维化分期，最适合于随访评估（A1）。

　　●对于进展期纤维化（F3）和肝硬化患者，必须每6个月一次，无限期地继续进行HCC监测（A1）。

　　十四、急性丙型肝炎的治疗

　　●急性丙型肝炎患者应该应用索磷布韦和来迪派韦（基因1、4、5或6型）、索磷布韦和velpatasvir（所有基因型）或索磷布韦和达拉他韦（所有基因型）联合治疗8周，不用利巴韦林（B1）。

　　●HIV合并感染和（或）基线HCVRNA水平>1000000IU/mL（6.0logIU/mL）的急性丙型肝炎患者可能需要应用同样的联合方案治疗12周（B2）。

　　●因为已经有晚期复发的报告，应该于治疗后12周和24周时进行SVR的评估（B2）。

　　●在缺乏证明HCV传播的情况下，没有指征将抗病毒治疗作为暴露后的预防措施（B1）。