非酒精性脂肪性肝病的管理

　　非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是目前最常见的肝脏疾病，常常被认为是代谢综合征在肝脏的表现。

　　NAFLD的肝脏影像学或肝活检显示5%或更多的肝脏脂肪堆积。NAFLD的疾病谱包括单纯性脂肪肝或非酒精性脂肪肝（NAFL）和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）。两者均表现为大量脂肪异常沉积，此外，NASH还存在肝脏炎症，可进展为肝硬化和肝癌（HCC）。

　　NAFLD的管理

　　NAFLD相关死亡因素中心脏病因素占据12.7%，非肝癌恶性肿瘤占据8.1%，肝脏疾病（包括肝癌）占据6.9%。NASH患者的18年肝脏相关死亡率高于非NASH患者（分别为17.5%和2.7%，）。具有心血管和肿瘤疾病风险因素的NAFLD患者需要关注代谢和癌症危险因素死亡率；即针对所有患者的肥胖、高脂血症、胰岛素抵抗和糖尿病的评估和管理。此外，患者应根据年龄、性别和家族史接受标准的癌症筛查。

　　生活方式干预

　　针对NAFLD患者，可采取旨在改变生活方式的结构化方案。生活方式干预可以减轻体重，从而延缓心血管疾病和2型糖尿病的进展。通过超声或MRS检查发现：体重减少越多，肝脂肪变性改善越明显；但目前两者之间的对应关系还未通过肝组织学变化证实。大量的研究发现，单独饮食控制或者饮食联合运动，可以明显减轻脂肪变性（通过MRS测定，而非肝活组织检查），平均减轻约40%（20%～81%）。生活方式改善强度越大，肝脂肪变性改善越明显，但是对肝组织学变化的影响仍不明确。控制饮食联合吡格列酮治疗可以使肝脂肪变性（MRS测定）减轻52%，组织学检查显示可以使肝脂肪变性、气球样变、炎症可平均减轻50%。

　　减重手术

　　一些研究评估了减肥手术用于NASH的疗效，结果显示85%的NASH患者在术后1年得到改善。虽然现在正在研究几种内镜减肥手术，但都未评估NASH的主要指标。然而，可想而知的是，如果通过这些手术获得相似的减肥效果，肝脏组织学会得到改善。

　　批准的治疗药物

　　目前只有2种药物获批用于NASH患者的治疗：吡格列酮和维生素E。针对伴或不伴糖尿病的NASH患者，吡格列酮治疗（每日30-45mg）的改善效果优于安慰剂组。然而，治疗往往伴随显著的体重增加。PIVENS研究（非糖尿病NASH患者接受吡格列酮或维生素Evs安慰剂试验）评估了维生素E的疗效，维生素E（800IU/天）治疗96周改善了患者的脂肪变性和炎症反应。维生素E（800IU/d）可能是非酒精性脂肪性肝炎不伴糖尿病治疗的首选药物。

　　在研的药物

　　过去几年中，NAFLD治疗性试验一直如火如荼。其中一种测试药物是一类新的法尼醇X受体(FXR)受体激动剂。FXR受体激动剂可调节血糖和血脂的动态平衡。奥贝胆酸即为首个用于NASH的FXR受体激动剂。最近的一项关于非糖尿病NASH患者的随机、双盲、安慰剂对照试验表明接受奥贝胆酸治疗的NASH患者中，45%的患者肝组织学得到改善，而安慰剂组的数据为21%。此外，相较于安慰剂组，接受奥贝胆酸的患者肝纤维化有所改善。

　　总之，随着对非酒精性脂肪性肝病发病机制研究的不断深入，新的治疗方案也在不断更新。生活方式改变、减轻体重以及药物治疗方法可联合使用，但目前尚没有普遍适用于NASH人群的单一的治疗方法。我们还需要进行针对现有药物及潜在药物的临床和临床前研究，以改善NAFLD/NASH的治疗转归。上述治疗方法的有效性、安全性及更有效的疗法仍待进一步深入研究。