从最新指南看肝纤维化无创诊断的利弊

　　欧洲肝脏研究学会(EASL)和拉丁美洲肝病研究协会(ALEH) 在2015届EASL国际肝病会议上联合发布了《无创检查评估肝脏疾病严重程度及预后临床指南》。美国查尔斯顿南卡罗来纳医科大学医学系的Don C. Rockey博士和指南主要作者，EASL副秘书长、法国克里希Beaujon医院的Castera博士对无创诊断方法FibroScan的应用价值、利弊进行分析，对是否放弃肝活检进行讨论，详情如下：

　　利弊分析

　　美国肝病研究协会的2009版肝组织活检推荐意见的主要作者Rockey博士承认了EASL/ALEH指南中所述的肝组织活检的不利因素：它是侵袭性的、昂贵的，有较小的出血和死亡风险。然而，他指出FibroScan(瞬时弹性扫描仪)检测也有不利因素，除了机器的费用(指南中也提到)，还包括尽管它能够很好的鉴别出肝硬化的患者，但是它不能区分出纤维化的过度阶段，并且它在肥胖的患者中效果也不太好。

　　“它很容易操作，我想它的重复性很好，当广泛纤维化或肝硬化时它很好用。”Rochey医生说，“但是当处于纤维化的过度阶段或纤维化程度较轻时，就不是那么好用了。那是问题之一。在美国，我们倾向于更加一丝不苟。”

　　然而，Castera医生看到了该技术能够筛查出高危或需要转诊或治疗的患者这一优势。“你不能对每位慢性肝病患者进行组织活检。我们治愈丙型肝炎之后，下一步将是非酒精性脂肪性肝病。对每位怀疑非酒精性脂肪性肝病的患者进行肝组织活检是不可能的。因为这样的患者太多了。这就是非侵袭性的方法的优势所在。你可以分辨出哪些患者不需要活检，哪些患者不需要看专业医生。”

　　在这一部分，Rockey医生说，一些初治的丙型肝炎合并过度期纤维化，且可能会从抗病毒治疗中获益的患者可能会被指南中推荐的方法所遗漏，他们的诊断需要超声瞬时弹性成像与血清标志物相结合，具体推荐意见如下：如果两种非侵袭性的检测都一致认为存在重度纤维化或肝硬化，那么患者需要进行抗病毒治疗，并筛查静脉曲张和肝细胞癌。如果两种检测结果不一致，他们需要重做一次，并寻找可能的解释。如果仍不一致，且结果会影响治疗，指南要求进行肝组织活检。如果两种检测都一致认为没有重度纤维化或肝硬化，EASL/ALEH指南不推荐进行肝组织活检或抗病毒治疗。

　　最后一点是有问题的，Rockey医生说道，“你可能确定他们没有肝硬化，但是你不知道纤维化的程度，因为FibroScan和血清纤维化检测在纤维化程度较轻时并不精确。如果我患有丙型肝炎，且Metavir肝组织病理评分系统提示中度纤维化，我就需要进行治疗。

　　“在欧洲，大多数被列为第3点的丙型肝炎患者目前没有得到治疗，虽然如果新的直接抗丙型肝炎病毒治疗药物如料想的一样降价，那么方案也会随之改变。”Castera医生说道。

　　相似的，在美国，Mabary告诉医景新闻。“私人保险会很快覆盖FibroScan检测。有趣的是，FibroScan的私人保险赔偿快速改变的主要驱动因子竟然是急需一种检测来找出需要接受新的抗病毒治疗的患者。没有保险公司能够承担的起所有的丙型肝炎患者的治疗费用。应该优先治疗明显纤维化或肝硬化的患者以及合并感染HIV的患者。

　　远离活检

　　尽管担心这一方法的局限性，但是Rockey预计美国最终将采用非侵袭性的肝评估方法。如果纤维化扫描的费用为$25,000，我想每个人都已经开始进行检测了。如果它比较便宜，那么它就很容易购买和实施。他说道，他的机构目前没有，但是将来某个时候很可能会有。

　　“应用非侵袭性的方法取代肝组织活检这一主意并非没有优点。我认为这是一件好事，因为肝组织活检是很危险的。我预感我们将向非侵袭性的评估方法的时代迈进。”

　　美国肝病研究协会目前没有发布一个相似的指南的计划，一个社会发言人告诉医景新闻。

　　Castera医生说，“与世界其他地区相比，美国相当不同。不仅欧洲，还有亚洲、俄罗斯和世界其他国家中，非侵袭性的评估方法都是标准的方法。美国应该迎头赶上。”

　　Castera收到了Echosens, AbbVie, Biopredictive, Bristol-Myers-Squibb, Gilead, Merck, 和 Janssen等公司的演讲费用和讲课费用。指南的其他7位作者中的5位也公开了与Echosens公司的财务关系，所有作者中只有一位公布了与其他肝硬度检测公司和/或丙型肝炎药物公司有财务关系。Mabary是Aandhill科学公司（美国纤维化扫描的经销商）的雇员。Rockey没有公开财务关系。