暴发性肝衰竭热点问题探讨

　　近段时间，曾经引起全国关注的“复旦投毒案”进行了二审开庭审理。在庭审当中，最吸引人的部分是辩方请出“法医专家”就被害人黄洋的死因提出新的“意见”，认为黄洋是由于暴发性乙型病毒性肝炎致急性肝坏死，多器官衰竭而死;并且称，暴发性乙型肝炎死亡和林森浩投毒可能是独立的事件，现有证据没有支持黄洋是二甲基亚硝胺中毒致死。这个观点的提出相当于在庭审中投入了深水炸弹般轰动，同时也引起了更多人对于法医这个颇显神秘的职业的关注。本刊特邀肝病学界和法律证据科学领域专家，结合此案例探讨暴发性肝衰竭的热点问题，并简单介绍法医工作中的相关情况。

　　“急性肝衰竭”取代“暴发性肝衰竭”的命名

　　暴发性肝衰竭(FHF)系指患者急骤起病，突然出现大量肝细胞坏死或肝功能显著异常，并在首发症状出现后8周内发生肝性脑病(HE)等表现的一种综合征。其临床特点是起病急、病情危重、症状表现多样，病死率高达80%～90%。

　　暴发性肝衰竭的概念源于20世纪70年代，其诊断标准定义为：①8周内迅速发生的肝衰竭，如黄疸进行性加深，凝血功能障碍等;②伴肝性脑病;③过去无肝病史。对于暴发性肝炎，则大多数认为系2周内迅速发生的肝衰竭，故台湾称之为猛暴性肝炎。尔后国际学者建议用“急性肝衰竭”取代“暴发性肝衰竭”的命名。美国肝病研究学会于2011年对《急性肝衰竭诊治指南》进行了修订，但仍沿用2005年的定义，即在没有肝硬化的情况下，26周以内出现凝血异常及不同程度的肝性脑病。我国于2012年《肝衰竭诊治指南》中提出将2周内出现以Ⅱ期以上肝性脑病为特征者定义为急性肝衰竭。

　　值得注意的是，我国多数学者认为，急性肝衰竭的诊断取决于过去病史，而国际上则将过去史忽略不计。国内外存在这种差异的原因，在于我国更强调乙型肝炎慢性化和重症化的连续发展过程，而国外更看重本次急性发作的影响。

　　我国学者将其严格定义为过去无肝病史(包括乙型肝炎病毒携带史)，而欧美等国家则更看重本次发作，而将过去的隐性感染，甚至一过性显性发作忽略不计。

　　急性肝衰竭病因多种多样

　　急性肝衰竭的病因多种多样，包括嗜肝病毒、药物、毒素及其他原因(表1)，同时不同地区之间存在很大差异。

　　在欧美等发达国家，非感染因素酒精性和药物性肝损害是导致急性肝衰竭的主要原因。而在我国等发展中国家，急性肝衰竭常见的原因是病毒性肝炎，特别是单独乙肝病毒感染或丁肝病毒同时感染是发生暴发性肝衰竭的主要原因。此外，近年报道单纯疱疹病毒(HSP)及巨细胞病毒(CMV)均为急性肝衰竭的病因。此外，多种中西药物、急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起急性肝衰竭的常见原因。

　　因此，在判断所致急性肝衰竭的病因时，可根据询问患者的病史及特殊的临床症状进行初步判断，如中毒所致患者可有服用毒物史，且临床表现常有相关的中毒样症状等。

　　肝衰竭分型诊断采用新标准

　　我国于2006年出台了第一部《肝衰竭诊疗指南》，在治疗等方面对肝衰竭进行了系统而精要的阐述，既与国际接轨，又具中国特色，突出了实用性，指导和规范了我国肝衰竭的临床诊疗工作。根据我国2012年新版《肝衰竭诊治指南》，肝衰竭可分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭及慢性肝衰竭(表2)，其分型诊断标准见表3。与国际上学术界的意见一致，用“急性肝衰竭”取代“暴发性肝衰竭”的命名。

　　如何鉴别HBV感染所致的急性肝衰竭

　　暴发性肝衰竭的发病机制尚未完全清楚，包括免疫机制及直接作用。某些肝毒性物质可直接损害肝细胞，可有或者没有明确的量效关系。

　　上海市人身伤害司法鉴定委员会专家作为鉴定人，表示黄洋死亡原因鉴定为：符合N-二甲基亚硝胺中毒致急性肝坏死引起急性肝衰竭继发多器官功能衰竭。N-二甲基亚硝胺是一种半挥发性有机化学品，是一种高毒类物质，侵入人体后具有强肝脏毒性，多次长期摄入或者一次大剂量均可损害肝细胞。据报道，因黄洋摄入毒物从发病机制到发病时间上因果关系看十分密切，得出上述结论应该是可信的。

　　另一方面，由于有关黄洋的HBV感染病史没有公开，这里无法得出结论，即病毒因素是否相关。乙型暴发性肝炎系乙型肝炎病毒(HBV)所致的急性肝衰竭，其条件一定是患者感染了HBV。

　　乙型肝炎肝衰竭的发病机制以HBV引起的肝细胞免疫损伤及T淋巴细胞毒性反应为主。从暴发性乙型肝炎患者检出乙肝表面抗原(HBsAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)及HBVDNA的期限均较非暴发性肝炎患者为短，同时抗-HBs、抗-HBe和抗-HBc特别是抗-HBcIgM出现较早，且滴度亦高。有心人可以深入了解和分析有关黄洋的HBV感染病史，应该不难得出正确结论。

　　最后一个问题，有无毒物中毒和乙型肝炎共同作用引起的可能?临床上一般采用一元论解释，就是用一个疾病解释，对于急性起病的情况更是如此。