异位肾合并结石如何考量?

异位肾临床并不多见，由于胚胎时期肾血管位置异常，使肾在胚胎发育过程中不能上升到正常位置，而出现在骼腰部及盆腔，极少数异位肾脏穿过横隔进入胸腔。异位肾包括盆腔异位肾、胸腔异位肾和交叉异位肾。交叉异位肾是指一个肾越过中线至对侧，其输尿管仍由原侧进入膀胱。McDonald和McCleelan报告交叉异位肾的类型：（1）交叉异位伴融合；（2）交叉异位不伴融合；（3）孤立交叉性异位肾；（4）双侧交叉异位肾。90%交叉异位肾是融合的。不融合时非异位肾位置正常，异位肾位于正常肾的下方。大多数交叉异位肾无症状，如有症状则常见于中年。表现为定位不明确的下腹痛、脓尿、血尿和泌尿系感染。肾位置的异常和异常的肾血管可引起梗阻，出现肾积水和结石。

异位肾多为单侧，双侧罕见。异位肾多位于腹腔、盆腔，极少数位于胸腔，Liddell等报道13000例尸解中仅发现１例胸腔异位肾。盆腔异位肾左侧发病率较右侧为高，男性多于女性。15%～45%合并生殖器畸形如女性双角子宫、单角子宫并残角子宫、子宫阴道发育不全、双阴道等，男性隐睾、双尿道、尿道下裂等。绝大多数异位肾无临床症状。表面可呈分叶状，外形有三角形、盆形、圆形或大端朝下的滴形。异位肾脏发育比正常肾脏小，常因旋转不良导致肾盂前位朝向腹侧，９０％的盆腔异位肾的肾轴倾斜甚至呈水平位；其次盆腔异位肾的输尿管变短并且更易迂曲变形；肾动脉发源在主动脉分义上方并伴有一条或多条迷走血管或由其他分支发出且常伴有其他复合畸形，部分可呈囊性变。通常情况下，若患者排尿正常，异位肾可暂不处理，除非经常发生尿路感染。

异位肾脏常合并积水及结石。治疗异位肾合并结石有多种方法，包括开放手术、体外冲击波碎石(ESWL)以及微创经皮肾穿刺取石术等。20年前异位肾合并结石治疗以开放手术取石为主，但异位肾合并结石有较高的复发率，开放手术给下一次处理复发性肾结石带来困难。

虽然异位肾在接受冲击波碎石治疗时会导致定位问题，如果可行的话，这类患者还是应该首次接受冲击波碎石治疗。如果骨盆骨骼阻挡于碎石机冲击波的路径，可能需要患者采取俯卧位。Kupeli及其同事(1999)报道了患有骨盆肾结石的7例患者，虽然在治疗时，大多数患者都被成功碎石，但3个月的无结石率仅为54%。

ESWL治疗较小的异位肾合并结石患者有一定效果，但ESWL后碎石排除困难。对于直径大于2cm的结石效果欠佳。郭丽莉等采用体外冲击波碎石治疗4例盆腔异位肾结石取得满意效果。

经皮肾镜取石术是治疗正常肾脏中大结石和复杂性结石最有效的方法，成功率高达82%。但是，目前很少有文献报道经皮肾镜取石术用于治疗畸形肾脏的结石，只有马蹄肾是个例外。异位肾若合并较大结石，可考虑微创经皮肾穿刺取石术。在处理异位肾时，经皮肾镜取石术较为困难，其原因主要是难以接近结石，同时容易损伤血管、结肠和内脏。在异位肾中行PCNL存在诸多问题，因为其受到多种因素的影响，如异位肾和肾盏的定位、肾盏与肾盂和上输尿管的异常关系、肾的相对固定对设备操作的影响、肾脏与其他腹腔内脏器的异常关系和肾脏脉管系统异常。

Matlaga等认为，对于较大或复杂的异位肾结石，腹腔镜辅助经皮肾镜取石也是可选择的方法。印度医生结合本国经济和治疗条件，研究旨在寻找一种简单有效的治疗异位肾结石的方法。2010年到2014年，共有9名患者通过腹腔镜辅助mini-PCNL行激光碎术，用以治疗盆腔异位肾的结石。先使用逆行肾盂造影技术定位患者的肾脏。腹腔镜移开肠道和腹膜，肾穿刺后做mini-PCNL，并使用激光碎石。平均IQR结石大小为18毫米（6.5）。平均IQR手术时间为90分钟（40）。平均IQR术后住院时间为4天（2）。研究范围中，患者的清石率为88.9%，仅有一名患者伴有残余结石。患者手术中及手术后未出现并发症。采用激光碎石的腹腔镜辅助min-PCNL用以治疗盆腔异位肾结石患者有一定优势，主要表现为清石率高，结石负荷较大或ESWL及软镜手术失败的患者更为如此。

近年来，性能更加卓越的电子输尿管软镜应用于临床。Weizer等对４例盆腔异位肾结石患者行输尿管肾盂软镜碎石术，手术效果好，无并发症发生，因此认为软镜下钬激光碎石术应作为盆腔异位肾结石的主要治疗方法。但是，输尿管软镜也有易损坏，昂贵的使用和维修成本，技术要求高等缺点。Bozkurt等医生回顾性总结了2010年到2013年间5个转诊医院中26名采用输尿管软镜方法治疗盆腔异位肾肾结石的患者的情况。患者平均年龄为41.1±15.8岁（最小的为7岁，最大的为72岁）。结石平均大小为17.0±5.1mm（最小的为10mm，最大的为28mm）。手术时间和透视时间分别为52.1±27.7分钟（最短30分钟，最长120分钟）和54.8±48.9秒（最短10秒，最长180秒）。平均住院时长为2.7±1.8天（最短1天，最长9天）。成功治愈22名患者（84.6%）。4名患者（15.4%）采用输尿管镜治疗方法治疗失败（3例因存在残余结石碎片，1例因接触不到位于肾下盏位置的肾脏结石）。5名患者出现了轻微的术后并发症（占19.2%；其中持续性血尿1例，发热1例，肾绞痛2例，尿路感染1例）。无严重并发症和死亡。Bozkurt等医生认为输尿管软镜的治疗方案是安全有效的，能够微创治疗盆腔异位肾中的较小的和中等大小的肾脏结石。

此外，异位肾可合并输尿管异位开口以女性患者多见。开口位于尿道外括约肌远端，表现为漏尿症状为主；开口于尿道括约肌近端，以尿路感染症状为主。男性患者由于输尿管异位开口位于尿道外括约肌近侧，临床上无漏尿症状，却常以尿路感染、血尿、腹痛等就医。对于单纯异位肾伴输尿管异位开口的患者，若肾脏发育情况较好，可行输尿管膀胱再植术；若肾脏发育差，而对侧肾脏发育正常，可直接行异位肾切除术。对于同时合并重复肾、重复输尿管畸形的患者，处理方法相似。对于单纯异位肾合并积水的患者，视肾积水的严重程度及对侧肾功能决定手术策略。由于异位肾多伴旋转不良及肾盂输尿管交界处梗阻，极易并发积水及感染。若并发重度肾积水，且对侧肾功能正常，则异位肾无保留价值，应予切除；若为中度肾积水，可行手术调整肾脏旋转方向或行肾盂输尿管交界处成形术。