慢性肾脏病患者顽固性高血压的治疗

　　慢性肾脏病可引起顽固性高血压，同时长时间控制欠佳的高血压也可引起慢性肾脏病，当肾小球滤过率下降至15mL/min时，65%～95%的慢性肾脏病患者出现高血压，对肾脏和心血管等靶器官而言，顽固性高血压是其独立危险因素，故控制血压在目标水平，已成为慢性肾脏病患者治疗的一个重要问题。

　　顽固性高血压是指尽管使用了足量且合理联合的3种抗高血压药物（包括利尿剂），在一般人群中，血压仍高于目标值140/90mmHg，而在糖尿病或慢性肾脏病患者中血压持续高于130/80mmHg，而根据现在的定义，通过应用4种或更多的抗高血压药物达到血压目标水平的也称为顽固性高血压。对于慢性肾病患者来说，血压的控制更为重要，一般建议以下几种治疗方式：

　　基础治疗

　　（1）提高依从性：惧怕副作用、服用多种药物、僵硬的医患沟通及治疗高成本的患者依从性差，原则应当是减少副作用、可以联合应用每天只需服用1次的长效药物、改善医患关系、降低治疗的费用。多次就诊和采用家庭自测血压的患者依从性好，因此，鼓励患者在家每日测量并记录血压变化，家属还可以监督患者对生活方式改变的坚持情况。

　　（2）减轻体重、忌酒、增加体力活动：体重减轻10kg，血压可下降6.0/4.6mmHg。所以，应建议所有肥胖或超重的顽固性高血压患者减轻体重。每日饮白酒＞30mL的人可致血压升高，发病机制可能与交感神经兴奋增加，改善细胞膜通透性使钙离子进入细胞内有关。重度饮酒者戒酒有助于血压的控制。规律的有氧运动可使血压下降4/3mmHg，所以应鼓励患者尽量保持每天运动30分钟。

　　（3）限盐：患有顽固性高血压的慢性肾脏病患者，降压的关键干预措施是限制钠的摄入。然而，几乎只有少数患者坚持低盐饮食，低盐饮食能明显地降低晚期肾病患者的血压，在慢性肾病患者中限盐会有助于改善肾功能，每日减少钠摄入量可增强转换酶抑制剂降压和降尿蛋白的作用。

　　药物治疗

　　顽固性高血压患者应尽量停止应用对血压有影响的药物，如促红细胞生成素、激素、环孢素等，如果不能完全停服，则尽量应用最小的剂量。此外，应正确看待利尿剂的使用，很多患者害怕利尿剂会对肾脏造成损害而不使用，然而有研究发现顽固性高血压患者都存在一定程度隐性体液潴留，增加利尿剂的剂量后可显著改善血压，顽固性高血压的定义包括利尿剂的使用，然而，在慢性肾脏病患者中，利尿治疗最重要的是选择与肾功能水平相关的合适类别及剂量。事实上，如果患者有轻微肾损害（GFR＞40ml·min-1·1.73m-2），可以选择氢氯噻嗪类利尿剂，晚期肾病患者需选择合适剂量的更强的袢利尿剂。因此，提高利尿治疗的方法，从小剂量开始，逐渐增加剂量，有助于逐渐降低体重(0.5～1kg/d)，直至纠正钠水潴留。

　　其他治疗

　　血液透析滤过是血液滤过和血液透析联合的治疗方式，其采用高通透性滤过膜以对流方式清除中大分子毒素，对小分子物质的清除效率与传统的维持性血液透析相似，为一种高效的透析模式，研究显示，血液透析滤过可有效清除肾素血管紧张素，血管活性物质等与高血压发病密切相关的大中分子物质，有益于顽固性高血压的控制。血液灌流由于对中大分子毒素的高效清除，对顽固性高血压的控制也有一定益处。

　　除了调节饮食习惯及药物治疗，加强血液净化（如CRRT）及经导管射频消融肾交感神经对顽固性高血压也有较好的疗效，患者可根据自身情况适当选择治疗。