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腹膜透析在终末期糖尿病肾病治疗中的应用1

2017-09-12 来源:俞雨生  标签: 掌上医生 喝茶减肥 一天瘦一斤 安全减肥 cps联盟 美容护肤
摘要:由于使用含糖透析液,透析过程中蛋白丢失、容量超负荷等问题,导致糖尿病肾病PD患者较非糖尿病肾病PD患者更易出现血糖控制不佳、脂代谢紊乱.

  腹膜透析(PD)是终末期糖尿病肾病(ESDN)患者肾脏替代治疗方式之一。但由于使用含糖透析液,透析过程中蛋白丢失、容量超负荷等问题,导致糖尿病肾病PD患者较非糖尿病肾病PD患者更易出现血糖控制不佳、脂代谢紊乱、心血管事件、营养不良、感染和微炎症等并发症。因此在ESDN患者中使用PD并不优于血液透析。

  随着生活方式的改变,糖尿病的患病率在全世界范围内呈上升趋势。

  Yang等报道的中国糖尿病流行病学调查,20岁以上成人的糖尿病患病率达9.7%,而糖尿病前期的患病率高达15.5%,由此估计目前中国约9200万糖尿病患者,1.48亿糖尿病前期患者。

  而糖尿病肾病(DN)作为导致终末期肾病(ESRD)的主要病因之一,约占ESRD20%~40%。2012年,美国肾脏病数据库系统(USRDS)报告指出在新增ESRD患者中,原发病以糖尿病(44%)居首,我国导致ESRD的第二位病因是DN,其中绝大多数患者需要接受透析治疗。

  对终末期糖尿病肾病(ESDN)患者的肾脏替代治疗是采用腹膜透析(PD)还是血液透析(HD)更佳,目前肾脏学界仍然存在巨大争议。

  ESDN行PD治疗是否合适

  传统的观点认为PD较HD更适合ESDN患者,主要原因:

  1.糖尿病患者自身血管条件差,易出血,因此建立血管内瘘相对困难,且使用寿命短、血流量不充分,而行PD则无需血管通路;

  2.PD持续缓慢进行,对血流动力学影响小,尤其是行持续不卧床腹膜透析(CAPD)患者,失衡综合征(DS)发生率低;

  3.无需抗凝,避免加重出血倾向,对顽固性腹水、高度水肿效果好;

  4.有利于保护残余肾功能;

  5.患者的视网膜病变相对稳定,对于心血管、神经的改善优于HD;

  6.对大中分子物质清除充分,透析骨病较HD轻;

  7.纠正相同程度贫血所需的促红细胞生成素剂量较HD少。

  8.此外,PD还有许多特有优势,如费用较低、患者生活方便及适用于家庭透析等。

  尽管ESDN患者理论上PD比HD更优越,然而实际生存率PD并无优势,尤其是老年女性患者,死亡风险较HD更高,其具体原因目前尚不清楚。

  Passadakis等认为糖尿病自身即是一个重要的独立危险因素,影响PD患者长期生存率。随着透析时间延长,DN患者行PD治疗的死亡相对危险度(RR)逐渐增高。

  Held等认为对于DN患者,PD仅在第1年的生存率略优于HD,1年之后PD的生存率明显下降,可能与DN患者残余肾功能下降很快有关。

  Winkelmayer等分析了2503例行透析替代治疗的老年ESRD患者,通过对亚组的分析证明≥65岁的DN患者PD的死亡风险高于HD。

  Vonesh等回顾性分析了2006年以前最大规模的6个注册研究和3个前瞻性队列研究,其中包括美国医疗保险(USMedicare)登记的398940例透析患者、加拿大器官置换登记(CORR)的14483例透析患者、丹麦的终末期尿毒症登记(DTUR)的4921例透析患者及荷兰的1222例透析患者,结果显示,上述四个国家的DN青年患者行PD或HD,两者的生存率无显著差异;而不同国家的老年患者结果有所不同,在加拿大和丹麦PD和HD之间没有差异,而在美国≥45岁的患者显示HD生存率更佳。

  Liem等分析了荷兰16643例透析的ESRD患者发现,<40岁的患者仅在前15月PD的死亡风险比(HR)低于HD;而≥70岁的老年DN患者PD超过6月HR即显著增高。

  Yeates等观察1991年~2004年CORR的46839例透析患者,同样发现DN患者随着年龄的增加,HD的生存优势也相对增加,>65岁的女性PD的死亡风险增加27%。

  年龄因素影响着糖尿病PD患者治疗的长期生存率,但是多数研究者发现,老年DN的PD患者预后不佳的真正原因是心血管事件等相关并发症的增加,导致了其生存率的下降。

  Vonesh等对USMedicare登记的398940例透析患者分析后认为老年DN的PD患者由于血糖代谢、血流动力学稳定性差等原因使其与HD患者相比死亡率较高。

  VanLaecke等认为炎症、胰岛素抵抗、激素平衡问题等并发症,使得老年女性DN患者的PD生存率较低。

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