慢性肾病患者应适当增加体育锻炼 痛风性肾病是啥？

　　缺乏体育锻炼，与合并症增多、健康相关生存质量下降和医疗花费增加密切相关，被认为是全球第四位导致死亡的原因。既往研究已表明，缺乏体育锻炼与慢性肾脏病（CKD）患者的不良预后密切相关。与普通正常人相比，CKD患者缺乏体育锻炼。那么，究竟为什么CKD患者缺乏体育锻炼呢？缺乏体育锻炼将导致CKD患者出现什么后果？如何提高CKD患者的体力活动水平呢？最近，由荷兰格罗宁根大学DorienM.Zelle医生等对CKD与缺乏体育锻炼的关系进行了综述，结果发表在2017年最近一期NATUREREVIEWSNEPHROLOGY上。

　　缺乏体育锻炼与体能低下的恶性循环CKD患者缺乏体育锻炼导致分解代谢增加，并由此引发神经肌肉功能下降、运动耐力降低和心肺功能下降。肾脏疾病固有的特征进一步加重这本来低下的体能状态。CKD患者代谢性酸中毒、炎症和营养不良状态，引发分解代谢，导致体能受限，不只是影响日常生活导致生存质量下降，还进一步由于合成代谢不足导致肌肉量减少、肌力和心肺功能下降导致缺乏体育锻炼，形成恶性循环。如尿毒症、炎症与营养不良，引起的代谢异常，降低运动能力，从而导致体能下降。体能下降影响日常体力活动，导致合成代谢降低。合成代谢降低影响肌肉量、肌力和心肺功能。此外，代谢性酸中毒因此疲倦，因一部影响体力活动。如何将体力活动/运动干预纳入临床实践？KDIGO推荐肾病患者应该每周至少5次，每次持续30分钟的中等强度体力活动。然而，这个肾病患者的运动指南证据只是来源于普通人群，是基于肾病患者与普通人群的缺乏体育锻炼的相关健康风险和干预效果相似的假设，并不是直接证据。但现有证据表明，即使是轻度增加体力活动，也能降低CKD患者的死亡风险。因此肾病医师们需要积极地与患者沟通运动的获益与缺乏体育锻炼的风险，并意识到行为干预措施在成功改变患者生活方式的重要性。一般建议中等强度的居家有氧运动，如快走或健身自行车30分钟至1小时，每周三次，即可改善体能和降低心血管事件风险。对于运动能力较低、心肺功能差、肌肉量少和肌肉功能下降的肾病患者，需要进行力量训练和有氧运动训练。规范化的有氧运动是增加心肺功能的基础训练。此外，抗阻力运动能增加合成代谢促进因子IGF-1、睾酮和生长激素。虽然没有针对CKD患者的运动类型和运动强度推荐，美国运动医学学院的推荐可供参考。所谓的中等强度运动，指的是运动时达到60%～75%的最大心率MHR=208？(0.7×年龄)。或者更简单地说是，运动时仍能讲话但不能唱歌。由于需要改变患者分解代谢高于合成代谢状态，合适的营养摄入需要配合运动同时进行。行为干预建议包括目标设定、自我监测坚持运动与社会支持的介入。总的来说，鉴于缺乏体育锻炼增加CKD患者死亡、降低生存质量、增加巨额医疗花费，我们需要关注如何改变CKD患者体力不足状态，并把体力活动/运动干预纳入我们日常临床实践当中。

　　痛风性肾病（GN）又名尿酸性肾病，系因体内嘌呤代谢长期紊乱，使血尿酸过高，致尿酸盐在肾脏沉积结晶，而引起肾脏损害的一组临床综合征。近年来，伴随着我国生活质量的不断提高，饮食结构调整及人口老龄化加剧，痛风的发病率正呈显著性上升趋势，而痛风会对我们的肾脏造成损害。

　　据统计，25%的痛风患者会出现肾功能衰竭，其中60-70%的患者会因此而死亡，而且痛风患者的寿命普遍比正常人减少10-20年，痛风已经成为全球面临的新的急待控制的疾病之一。痛风肾（尿酸性肾病）是由于血尿酸产生过多或排泄减少形成高尿酸血症，尿酸盐结晶沉积于肾脏所导致的肾损害。

　　临床表现可有尿酸结石，蛋白尿、水肿、夜尿增多、高血压、血尿、尿酸升高及肾小管功能损害等一系列症状。如能早期诊断并控制高尿酸血症，肾损伤可明显减轻，如延误治疗或治疗不当，则病情可恶化并发展为肾终末期疾病而需要透析或肾移植治疗。

　　引起体内尿酸过多的原因一般包括以下几点：

　　①核酸代谢增强：即各种原因引起的嘌呤碱基合成过多或降解过快，导致嘌呤代谢产物过多，血尿酸过多，即使严格限制嘌呤摄入，血尿酸水平也仅减少60，故大多数尿酸生成过多是内源性的；

　　②尿酸排泄减少：痛风患者尿酸盐清除率与肾小球滤过率的比值低于正常，这与患者暴饮暴食，大量进食动物内脏等高嘌呤饮食，大量饮酒，特别是啤酒有关；

　　③其他血液系统增殖性疾病：肿瘤放化疗后尿酸水平明显升高，许多药物如噻嗪类利尿药、乙胺丁醇、小剂量阿司匹林等可竞争性抑制肾小管排出尿酸，使血尿酸升高。

　　对于痛风肾的防治，可以从饮食和药物两方面治疗

　　在药物治疗方面：痛风急性发作期常用药物有秋水仙碱、非甾体类抗炎药和小剂量激素，秋水仙碱对本病有特效，但其毒性很大，有骨髓抑制，肝肾功能不全、白细胞减少者禁用。间歇期和慢性期的常用药物有促进尿酸排泄药（丙璜舒、苯溴马隆）和抑制尿酸合成药（别嘌呤醇），如果合并肾功能不全、肾结石的可以选择非布司他类药物，安全性好于上述几种降尿酸药物。为防止用药后血尿酸迅速降低诱发急性关节炎，应用小剂量开始，逐渐加至治疗量，起效后改为维持量，长期服用。对于没有痛风石的血尿酸应保持在360umol/L以下，有痛风石的血尿酸应保持在300umol/L以下。

　　此外，中药治疗不仅可避免西药的副作用，而且长期使用可改善并发症及保护肾脏功能。现代药理研究证实：薏苡仁、土茯苓、车前子、黄柏、蚕纱、泽兰等多种中药具有明显促进尿酸排泄，降低尿酸的作用；威灵仙、秦艽不仅具有增加尿酸排泄、抗痛风作用，并可促进尿酸溶解；而大黄、当归、泽兰还能抑制尿酸合成，改善肾血流量，减轻炎症渗出和局部关节肿痛。但像马兜铃、关木通等中草药和有些不明成分的中药汤剂，对肾脏有明确的毒副作用，会直接造成急性肾损害或长期服用导致慢性肾功能损伤应避免使用。

　　在饮食方面：大多数痛风发作与暴饮暴食有关，应避免进食动物内脏、浓肉汤、菌汤、沙丁鱼、鱼卵、豌豆、海鲜类等高嘌呤食物；菠菜、韭菜、菌类、豆制品嘌呤含量也较高，也应避免食用；可选择新鲜奶制品、蛋类、碳水化合物、块茎类蔬菜、茄果类蔬菜、瓜类蔬菜等食品，也可少量食用弃汤汁的瘦肉类食品。没有心、肾功能不全应多饮水，每日2000毫升以上，促进尿酸排泄预防尿路结石，还要禁烟酒，不喝咖啡，遵医嘱服药，避免使用抑制尿酸排泄药物，适当的参加体育锻炼，定期复查相关检查。