肾病非得做肾穿刺吗？

　　肾穿刺是肾内科非常常用的一个检查手段，临床上医生虽然也可以做一些别的化验检查来辅助判断病情，但是判断肾脏的病理类型只能通过肾穿刺活检，通过它，我们可以清楚看到患者的肾脏到底发生了什么病变，从而更好的指导用药和预判疾病的后续发展情况。

　　那么我们先来看一些常见的临床实例，帮助大家更好的理解哪些情况，需要肾穿刺检查。

　　一位血尿患者

　　医生，单位体检我发现自己有潜血和红细胞，没有尿蛋白，肾功能也是好的，有时候红细胞多，有时候少，我也没别的不舒服，为此，我很焦虑，我该不该肾穿刺呢？

　　临床上这样的情况很常见，患者没有尿蛋白、高血压，肾功能也正常，只有潜血红细胞而无其他异常，这样的就叫单纯血尿患者，那么，这类患者大多数不需要肾穿刺，只需要3-6个月复查一下尿蛋白、血压、肾功能情况。平时基本和正常人是一样的，不影响生活。

　　说大多数，那少数建议肾穿是什么情况呢？如果直系亲属中有肾病相关病史，同样也有血尿这些情况，那么，建议肾穿刺来判断是不是遗传性肾病可能。遗传性肾病如Alport综合征、薄基底膜肾病早期可以只表现为单纯血尿。

　　一位血尿伴蛋白尿患者

　　医生，我感冒后肉眼血尿了一次，后来去检查，发现有血尿满视野，还有蛋白尿，蛋白3+，定量2g，后来吃了半年时间药，贝那普利和一些中药，现在蛋白还有2+，定量下降了一些，变成1g-1.5g，肾功能是好的，其他化验也没异常，我是再继续治疗还是肾穿刺以后再治疗？我有些纠结

　　这位患者从临床表现看是一个比较典型的IgA肾病，定量在1g以上，规范的治疗原则就是先肾穿刺后再进行治疗，如果患者实在不愿意肾穿刺，可以先按经验治疗3-6个月，并持续观察尿蛋白、血压和血肌酐变化。治疗有效，发现尿蛋白下降了，可以暂时不做肾穿刺；若尿蛋白依然在1g以上，还是建议做肾穿刺；如果在治疗过程中血肌酐、血压有升高趋势，那就更不要迟疑肾穿刺了。

　　因此对于这位患者，肯定是建议肾穿刺的，判断下一步治疗的方向。

　　一位高血压多年的患者

　　医生，我的血压高20来年了，一直也没好好吃药，我怕是药三分毒，所以量了血压高就吃药，血压不高就不吃药，最近夜尿有点多去检查，发现有蛋白尿，微量白蛋白300mg，24小时说是0.5g，肌酐也有点高了，以前我记得都是80几，现在都110多了，其他检查都还好，我该不该肾穿刺呢？

　　肾脏是高血压损害的靶器官之一，高血压患者常常由于早期没有任何症状而不注重血压的监测与控制，随着高血压病程的延长，肾脏损害随之加重，出现白蛋白尿、肌酐升高等情况。有研究数据指出，在老年人慢性肾功能不全患者中，高血压肾病是第1因素。

　　针对这位患者，目前可以保守治疗为主，稳定控制血压，监测尿蛋白情况，延缓肾功能进展，可以不做肾穿刺。

　　一位大量蛋白尿患者

　　我因为突然全身浮肿去检查，蛋白尿很多很多，看医生在我病历上写得是什么肾病综合征，我也不懂这个，不知道该怎么办？我这种情况要穿刺吗？

　　临床上只要24小时尿蛋白大于3.5g，血白蛋白小于30g/L，满足这两个条件就可以诊断为肾病综合征，肾病综合征患者常常会伴有水肿和高脂血症。

　　对于小孩肾病综合征可以不肾穿，直接使用激素治疗，因为这类90%多的肾病综合征病理类型都是微小病变，医生根据经验进行治疗可使大部分患儿缓解，治疗反应不佳再考虑肾穿刺。

　　但对于成人肾病综合征，病理类型、病情复杂，虽然根据临床表现都诊断为肾病综合征，但治疗手段是不一样的。比如如果穿刺是膜性肾病，那么膜性肾病规范治疗是需要根据危险分层有不同治疗策略，并不是直接上激素，即便病情需要上激素，激素也是不能单用的，效果会不佳。

　　因此对于成人肾病综合征，一般是建议肾穿刺，看看病理类型是什么再决定治疗方向。

　　一位肾萎缩患者

　　治疗效果不好，来想肾穿刺的，但医生看了我的B超报告后说肾皮质萎缩了，只有0.7cm了，不能穿，真的没机会了吗?

　　正常成年人的肾脏实质厚度是1.5~1.7厘米，这位患者皮质0.7厘米，说明肾脏已经明显萎缩了，实质变薄，穿刺中可能出现穿透、出血不止等较大风险，因此是肾穿刺的禁忌证，这时候的治疗就是尽量延缓进入透析的时间。

　　上述这些情况都是临床比较常见的情况，那么我们现在一起来总结一下：

　　应该考虑肾穿

　　1）急性肾衰竭：肾功能快速恶化，除了一些中毒等诱因很明确的情况，其余应尽早肾穿刺。

　　2）慢性肾炎：血尿蛋白尿，国内通常的原则是24小时蛋白尿大于0.5g，国外一些国家掌握在1g以上肾穿。

　　3）肾病综合征：小孩治疗效果不佳，以及成人肾病综合征

　　4）怀疑遗传性肾炎的患者

　　肾穿禁忌症

　　1）明显出血倾向

　　2）重度高血压

　　3）孤立肾

　　4）明显萎缩肾

　　5）精神问题或者不能配合者