针灸意外预防肾脏损伤 肾脏损伤诊断的注意要点

　　针灸意外预防肾脏损伤

　　【概述】

　　针刺过误，伤及肾脏，《内经》中亦已提及，如《素问·刺禁论》云：“刺中肾，六日死，其动为嚏。”现代也有不少报道，或因针刺不当，或因药物穴位注射所致，有的虽经保守治疗痊愈，有的则作了肾切除，给患者带来不必要的痛苦。

　　【损伤原因】

　　针刺损伤的原因大致有下列几种。

　　一、穴位原因：肾为成对的实质性器官，正常情况下，肾在腹腔内腹膜的后方，位于脊柱两侧，其上极相当于第11或第12胸椎，下极则在第2或第3腰椎的平面，右肾低于左肾约1～2cm.男性成人肾平均长11.5cm，宽5.5cm，厚3～4cm，女性稍小于男性。肾脏在体表投影区，以左侧第11胸椎下缘为上界，第二腰椎下缘为下界（因第十二肋斜过左肾中部，故常以此为肾定位于标志）。两界之间距后正中线约3.5～10cm之间的范围皆是。呼吸时位置发生变动，但不超过一个椎体。肾脏隐蔽于腹膜后，前有腹腔脏器覆盖，针刺一般不可能从腹部刺中它，多于背部取穴治疗时误伤。

　　较易导致肾脏损伤的穴位为意舍、胃仓、肓门及志室。

　　可能损伤肾脏的穴位有胃俞、三焦俞、肾俞、气海俞等。

　　另外，当发生肾下垂时，则针刺大肠俞、关元俞不当，亦可能造成肾脏损伤。

　　二、操作原因：最常见的是不适当的深刺。针刺方向错误也是原因之一，上述可能损伤肾脏的穴位，均位于肾体表投影附近，当朝外、或外上、外下深刺时，较易刺中肾脏。其次，如操作轻柔，即使误中，也不致于造成较大损伤；但手法过重，或病人突然大幅度变更体位、剧咳等，则可加大裂口。

　　三、药物原因：穴位注射时，当注入药物浓度过高，刺激性过强，而注射针头又触及肾实质时，可以损伤肾脏，甚至引起坏死。

　　【临床表现】

　　因损伤的程度不同，症状有轻重之别。

　　一、轻症：系针尖仅及肾包膜或肾实质浅层轻微刺伤，局部小血管破裂。症状多不显，仅有轻度的肾区疼痛和显微镜下见到尿中有红细胞。

　　但有的患者，损伤较重，当时可不出现明显症状，但常于2～3周后，突然呈现继发性出血，应予注意。

　　二、重症：肾实质部分破裂或受到多处刺伤。腰部疼痛，且常扩散到肩部，有压痛，有时尚可扪及包块，腰肌强直。出血较多而出现肉眼可见的血尿，伤及肾蒂，出血更明显，失血过多，导致休克。肾破裂后，尿液可外渗，在肾周围形成肿块，血和尿液外渗，因感染而使体温增高，重者更可出现高热寒颤，及全身中毒症状。实验室检查，据血尿增减可以判断肾脏出血是进行性的还是停止，出血严重时，血红蛋白量下降而白细胞计数上升。X线检查和同位素扫描，都有助于确诊和判别损伤程度。

　　【预防方法】

　　一、掌握针刺深度和方向：在肾脏投影区域内的穴位如志室等针刺时，直刺以不超过1.5寸为宜。治疗腰肌软组织损伤，宜成45°角向脊柱方向斜刺，进针2～2.5寸，肾俞等肾投影区附近膀胱经内侧线上的经穴，不可向外斜刺，应直刺或斜刺向脊柱方向。

　　肾脏损伤多发生于小儿，因小儿的肾位置较低，肾周围筋膜发育不全。针刺时更要注意深度和方向。

　　二、细心体会手感：当毫针穿过腰背肌膜时，突然抵抗感消失，并有空落感，表明针尖已入肾囊。如触及肾表面，手下如有刺在胶布上面的感觉，此时不可再深刺。

　　三、慎作穴位注射：应选择刺激性小、浓度较低的药物，如浓度过高，宜稀释。推药前先回抽一下，如有血，应外退后再注入。

　　针刺前述穴位，病人最好取卧位，以防体位变动。针后患者如出现腰痛加剧，腰肌强直等症时，应及时作进一步检查观察。

　　【处理方法】

　　一、轻症：一般可自行愈合。宜绝对卧床休息3～4周。根据情况，给予镇痛和止血药物，亦可配合使用抗生素，以防止感染。在此期间，经常检查尿液，当尿内红细胞完全消失后，尚须继续卧床一周以上。

　　如损伤较重，出血较多者，也可先用保守疗法。在开始阶段、严密观察治疗，定时测血压、脉搏，每日测定红细胞数、血红蛋白、红细胞压积1～2次，观察血压尿变化直到肉眼血尿停止。

　　二、重症：一般要转外科用手术治疗。其指征为：损伤后伴发休克，经输血、输液无好转；明显的肉眼血尿，24～48h不见显著改善；肾周围包块继续增大，有感染体征者。手术包括肾缝合修补术、肾切除术等。

　　肾脏损伤诊断的注意要点

　　肾脏损伤诊断需要详细的病史，体格检查，特殊的实验室检查和X线检查.查明损伤的机制很重要，任何提示肾脏损伤的临床表现(例如安全带的印痕，腰部挫伤，低位肋骨骨折)，开始的血压和红细胞压积以及出现血尿.诊断从X线检查，密切观察或手术探查着手.所有血流动力学稳定的病人都应该进行放射照相检查以准确地评估肾脏损伤的程度.除非是钝性损伤后，血压平稳，镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年病人。

　　肾脏损伤影像学检查的选择必须与创伤小组医生合作，并根据临床情况决定.静脉尿路造影和CT检查均能提供有关双肾的足够信息，但在多发性损伤的病人，CT更为适合.血管造影的诊断作用随着CT的出现而减弱，但可能有助于在栓塞前发现血管出血。

　　1．腰部外伤后有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴网眼皿尿，肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。

　　2．局部肿块：伤侧腰部或腹部出现肿块。

　　3.休克：伤情严重、出血多时可出现失血性休克。

　　4.X线检查：腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折，肾区阴影增大。静脉肾盂造影可见肾脏形态增大、肾盂肾盏充盈缺损、肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。

　　5.CT检查，可了解肾脏的形态、损伤的类型、肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。

　　6.肾动脉造影，可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。

　　肾脏损伤根据检查结果，肾脏损伤可分为轻微肾损伤，包括挫伤和浅表撕裂伤以及重度肾损伤，包括深及髓质部的撕裂伤(累及或未累及集合系统)和肾血管损伤。

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