《肾友互助课堂》三：IgA肾病⑤

　　一、激素应用

　　香港进行了一项研究，如果病人的血压能够耐受，二十四小时尿蛋白定量能够小于3.5g以下的时候，又将他们分为两组：

　　第一组是继续的支持治疗；

　　第二组是加一些免疫制剂，比如说环磷酰胺；

　　经过治疗以后发现加用激素和免疫制剂组确实在前两年的时候比较有效，就是激素联合环磷酰胺；但是到第三年的时候发现蛋白尿的下降程度加激素和免疫制剂组与支持组即RAAS阻断剂组没有什么明显的区别。

　　所以在这里，我要说的就是对于二十四小时尿定量比较大的患者，在3.5g到1g之间的这类人，你在短期的时候应用这个激素加上环磷酰胺，可能会取得一个明显效果；但在长期预后方面的其实跟这个我们说的RAAS系统阻断剂这种强化治疗其实没有明显区别。但是副作用的情况就不言而喻了，肯定是激素加环磷酰胺的副作用要大一些。

　　实际上这种支持治疗，也就是说ACEI或者ARB的药物，这种强化治疗可能更加的有效。也有研究认为初期的时候应用六到九个月激素，对于预后可能有改善作用，所以说他们也做了一些相关的实验。

　　最终的结果发现应用激素以后能够显著的减少蛋白尿，大约能减少百分之六十三的肾功能衰竭的事件。但是增加了五倍的副作用，比如说：感染、血栓等等。最终还是那句话，是否是需要用激素呢，仍然是存在很大的一个争议吧。

　　二、TESTING研究

　　而这个由中国人牵头，在世界范围内的IgA肾病治疗的研究，有一项叫做TESTING研究，最近一段时间他们开了一个年会，得出了以下的一些结论：

　　第一是对于充分的血压控制，RAAS阻断剂的低凝治疗是非常关键的；

　　第二是激素治疗是否有效，所谓有效是长期预后，仍然是存在争议；

　　第三就是说仍然没有明确的证据推荐可以使用免疫制剂；

　　第四就是关于新型的生物制剂，仍然没有明确的效果；

　　三、鱼油和抗血小板药物

　　①对于鱼油

　　在以往的指南当中一直都在说鱼油没有明显的治疗作用，所以说的对于肾病患者应用于油是没有坏处的，所以他推荐可以吃，吃的时候的是以3.3g/每天为一个剂量。

　　②对于抗血小板药物

　　比如说有一些医院在住院期间或者门诊的时候，对于IgA肾病患者会选择给与一定剂量的阿司匹林，或者是双嘧达莫（也就是我们提到的潘生丁）。对于这类药物我在关于IgA肾病的若干方案当中提到了，这类药物不需要吃，其实吃了没有多大意义。

　　四、关于扁桃体的问题

　　网友的也问了一些关于扁桃体的问题，扁桃体的切除仍然存在着很大的一个争议，现在目前了得到的结果：

　　第一个就是切扁桃体对于改善血尿可能是有帮助的；

　　第二个就是切扁桃体可能对减少蛋白尿也有帮助；

　　第三个就是切扁桃体了对肾功能的进展速度和预后没有明显的帮助；

　　所以指南建议不切，但是我在临床上也是针对指南的这个说法，选择了一些跟指南并不是很一样的一些方案▼

　　比如说：我如果发现有一些患者他扁桃体的发炎和肾病的活动情况有直接联系，比如他只要一感冒发烧、闹嗓子，扁桃体发炎，这个时候蛋白尿的量就会明显的升高，甚至会有明显的肉眼血尿，这个时候我都会建议患者先去切扁桃体。那当然是在控制好蛋白尿在0.5克以下的时候让他去切扁桃体。我手里头有十多个患者经过切扁桃体以后，就目前来说控制蛋白尿的水平控制的都非常的好。

　　之所以出现这种不建议切扁桃体呢，可能是因为切扁桃体的手术的这些医生的水平可能有关系。比如说：扁桃体并不是只往外长的这种炎症，它有的时候向扁桃体的这个隐窝里头长。所以说在切除的过程当中有可能没有切除干净，这个也有可能是影响实验结果的一个因素吧！

　　还有就是我们说的扁桃体切除跟血尿的关系非常密切的时候，这个时候切扁桃体还是比较有好处的。

　　我总结一下，最后的结果呢就是，我自己认为首先来说，切扁桃体跟肾功能肯定是没有关系的，所以说你切不切扁桃体，什么时候该透析，它们之间没有联系。

　　但是如果你发现你的扁桃体和你的肾脏有直接关系，这个时候你可以选择控制好蛋白尿和血尿的时候，择期进行扁桃体切除；

　　而如果切除以后你发现你的蛋白尿水平明显下降，说明切扁桃体对于这个你的疾病的治疗还是非常有帮助的；也有可能向相反方向，比如说在切完扁桃体以后你的蛋白尿水平并没有明显好转，这个要考虑的是你的扁桃体是否切尽了。

　　五、新月体在IgA肾病当中的表现

　　关于新月体在IgA肾病当中的表现也跟大家说一说。所谓新月体就是在皮下有大量新月体形成，我们叫做新月体肾炎。新月体肾炎的概念在新的指南中已经给改了，过去的时候概念就是超过百分之五十的这个肾小球有新月体。而且每一个肾小球里的这个新月体的比例阿占整个肾小球的百分之五十以上。

　　所以说老的概念就是两个百分之五十，一半儿的肾小球已经出现新月体，而且在一个小球当中，肾小球新月体的这个比例就超过了一半，这个是新月体肾炎的老概念。

　　新的概念不一样了

　　对于比例这些东西的要求仍然会存在，比如说首先的是将硬化的肾小球去除掉。这时候呢这个新月体的比例不论是这个新月体小于百分之五十还是大于百分之五十，还是新的新月体，比如：细胞性的新月体，还是这种旧的新月体，如果超过了百分之五十，同时呢它还会伴有肾功能的逐渐的进入恶化情况，就是肾功能越来越不好的时候，建议新月体型的IgA肾病患者，应用激素和免疫制剂治疗。

　　新月体的数目不能够影并响预后，但是新月体的数目和肌酐的水平是有一个明显的正相关的

　　①如果说你发现自己是一个新月体型的IgA肾病，你的血肌酐是在600以上，这个时候一般来说在一年之内基本就能进入到透析阶段；

　　②如果是小于360，有可能经过治疗以后恢复到肾功能正常，或者能够将血肌酐降下来；

　　③如果在360-600，处于治疗IgA肾病的非常重要的时期，所以说你发现自己是一个新月体型的IgA肾病，同时你的血肌酐在360-600，这时要尽快治疗。