慢性肾病的辨证诊治

　　中医学之“肾”功能，几乎涉及人体生命活动的各个内容，与五脏六腑、四肢百骸都有着直接或间接的关系，为脏腑阴阳之本，生命之源。各种慢性肾脏疾病反复不愈，迁延日久，往往发展至慢性肾衰竭，属中医“关格”“虚劳”“溺毒”等病范畴。

　　病因

　　在诸多的病因病机中，要紧紧抓住肾虚、血瘀、与湿毒三个主要病机。肾虚从肾气不足到肾阳虚损，至肾元衰败；血瘀从血瘀气滞到瘀血内积，至瘀毒互结；湿毒从湿毒内蕴到湿毒上逆，至湿毒四泛，是慢性肾衰竭病机发展的关键，简单

　　说“虚”“瘀”“毒”的逐渐加重，是慢性肾衰竭由轻到重的根本病因病机。

　　四诊辩证：

　　问诊侧重：

　　早期一般肾虚症状包括水肿、尿少、眩晕等；

　　中期以后夜尿增多畏寒肢冷；

　　晚期患者恶心呕吐、皮肤瘙痒、小便清长无味、及各种出血倾向；最后则出现气短不能卧、神昏谵语等。

　　望诊四要：

　　即“一望面色二看舌，三望舌下四甲错”。

　　一望面色：面部的色泽荣润或枯槁，反映体内脏腑、尤其是肾中精气的盛衰，就慢性肾衰竭而言面色分为较正常、萎黄、?白与黧黑四种，病情由轻至重。

　　二看舌：肾病患者在舌体、舌质、舌苔的表现方面，要注意虚、瘀、湿三个方面，如：舌体胖大者为脾肾阳虚；舌体红绛者为肝肾阴虚，瘀内血阻；舌苔黄腻或白腻者均为湿毒内蕴。

　　三望舌下：即舌下脉络。要观察舌下脉络长度、形态、色泽、粗细、及舌下小血络等变化，如短细色淡者为肝肾不足、气血虚弱；粗涨青紫甚至紫黑色为血瘀；可结合望舌综合分析，但有时舌下脉络变化早于舌的变化。

　　四望肌肤甲错：慢性肾病患者由于肾虚血瘀、气血虚弱的原因，致肌肤不得营养，加之湿毒邪泛，会呈现一种肌肤甲错现象，多表现在四肢，且先从下肢开始，延至上肢。

　　诊脉偏重：诊脉中应重视尺脉，因尺脉候肾，左尺脉以决肾阴，右尺脉以决肾阳，两者配合，可判断人体元阴元阳之根。切尺脉时，先要重视其“有根与无根”，有根者，虽沉而有力，有力而势柔，势柔而数缓，数缓而律齐；无根者，沉而无力，微而欲散，或浮大而空，虚弱欲绝。若左关弦细者，多虚阳上扰，右关儒弱者，多脾虚湿停，寸关尺三部俱沉细欲绝者，多为死候。

　　治疗

　　依据对病因病机的认识，治疗上应“补肾活血”以治本、“祛湿降逆”以治标。其中“补肾活血”又分为“滋肾活血”“填精活血”“温肾活血”“益气活血”“补肾活血”“壮阳活血”“固精活血”。依据整体与局部治疗相结合、理证与治病相结合、多种治疗相结合的总体治疗原则。张勉之教授在临床上常重用黄芪、冬虫夏草等以补肾气，提高机体内在抗病能力，增强体质，改善乏力、腰酸等全身症状。滋补肝肾重用女贞子、旱莲草，以补益精血、滋养肝肾；活血化瘀重用赤芍、三棱、莪木、川芎等，化湿重用土茯苓、茵陈等，降浊重用大黄；利水重用茯苓（带皮）、车前草等。