陈江华：中国慢性肾病管理现状与模式创新的思考

　　在大会主席、中华医学会肾脏病学分会主任委员余学清教授和副主任委员蔡广研教授的主持下，樊代明院士作了“HIM：走向医学发展新时代”的精彩报告。他首先以肾脏和听诊器之间形似的话题引起大家对整合医学话题的兴趣。随后，他指出整合医学是医学发展的必然之路，并以睿智的思维、犀利的眼光、幽默的语言阐述了整合医学的丰富内涵。樊代明院士的演讲生动有趣、妙语连珠，诙谐幽默的讲述风格让现场笑语不断，赢得了全场参会人员的热烈掌声。

　　刘志红院士着重从补体与肾脏疾病的关系介绍了C3肾小球病的诊断和治疗策略。C3肾小球病诊断需进行的相关检测有：血清C3、C4，C3肾炎因子，血清补体H因子，血清单克隆免疫球蛋白检测，补体H因子相关蛋白5（CFHR5）基因突变。C3肾小球病的治疗包括（1）抑制细万众瞩目年度盛会中外大咖巅峰对话——中华医学会肾脏病学分会2016年学术年会全体大会撷萃胞免疫，药物有激素、环磷酰胺、MMF、Rituximab；（2）抑制补体C5活性，药物有Eculizumab，抗C5单抗。（3）血浆置换，主要目的是清除C3Nef。（4）肾移植，C3肾小球病患者接受肾移植后，约60%的患者复发。

　　侯凡凡院士团队通过“中国肾活检系列研究”，调查分析了2004～2014年来自71151例肾穿刺活检病例，以揭示我国肾小球病疾病谱。研究发现，IgA肾病仍是我国最常见的原发性肾小球疾病（发病率为28.1%），其次为膜性肾病（发病率23.4%）。膜性肾病的发病率在11年间以每年13%的速度递增，进一研究发现，膜性肾病发病风险增高与长期暴露于高水平的PM2.5空气污染密切相关。

　　此外，JürgenFloege教授、GérardLondon教授也分别作了题为“IgAnephropathy:state-ofthe-artin2016”、“AcceleratedcardiovascularaginginCKD:pathophysiologyandtherapeuticinterventions”的精彩报告。

　　陈江华：中国慢性肾病管理现状与模式创新的思考

　　慢病健康管理是21世纪的重要健康战略问题

　　慢性非传染性疾病是21世纪危害人类健康的最重要公共问题之一，占全球死亡人数的68%，且比例不断上升。WHO报告指出，非传染性疾病不仅是一项健康问题，同时也是对发展的挑战，据估计，2011-2030年，所有慢性非传染性疾病的经济损失将达47万亿美元。自2000年起，WHO一直将慢性非传染性疾病的防控作为其发展的重点，制定了各项针对性的全球战略，并在2014年全球非传染性疾病现状报告中设立了2025年9大目标。

　　慢病管理也是我国卫生防治工作和医改的重点。我国现有确诊慢性病患者2.6亿人，慢性病导致的死亡占总死亡人数的87%。慢病治疗费用占全国卫生总费用70%，达2.2万亿元。随着中国老龄化速度加快，慢性病的发生率将进一步急剧升高。据预测，到2030年，中国慢病人群造成的负担将增加40%以上。因此，国家医改政策和健康中国战略规划都针对慢病管理做出专门指导。健康中国2020的战略目标提出：到2020年有效预防可控的危险因素；遏止并扭转慢性疾病的蔓延；加快临床医学模式转换；突出慢性病的防治结合和全程管理；降低慢性病病死率。

　　中国慢性肾病管理的医疗现状

　　慢性肾病是慢病非传染性疾病的一种，同样存在发病率高，危害重的特点。中国成年人慢性肾病患病率达10.8%，约1.2亿。慢性肾病的防治与高血压、糖尿病等其他慢病的防治密切相关。

　　一方面，慢性肾病的病因中很大一部分继发于其他慢性病，老龄化和高血压、糖尿病等其他慢病都是慢性肾病的高危因素。过去十多年，我国慢性肾病的病因已发生变化，表现为糖尿病肾病与其他继发性肾病比例升高，狼疮和原发性肾病比例下降。

　　另一方面，慢性肾病患者发生高血压、心血管事件等并发症明显升高。此外，慢性肾病的并发症发生率与肾功能密切相关，随着疾病的进展，死亡和心血管事件的风险都会大大升高。因此预防和控制高危因素，延缓疾病进展，是慢性肾病管理的重点。

　　然而，目前我国慢性肾病的管理制度仍不够完善，大部分慢性肾病患者并未得到有效管理，慢性肾病的知晓率和治疗率很低，仅6%～12.5%的慢性肾病患者知道自己患病，仅7.5%患者得到有效治疗。非肾科专科医生对慢性肾病的危害知晓率也很低，一项针对三甲医院非肾科和社区医生的调查显示，90%以上调查对象对慢性肾衰竭的高危因素和肾外表现不完全了解。

　　尽管中慢性肾病的临床和基础研究不断取得突破，但其生命损失数量每年仍在上升。1990-2013年，慢性肾病所致生命损失年排名从第36位升高到第19位。尽管全球总体预期寿命增长约5.8岁，但糖尿病、慢性肾病和骨骼肌肉疾病降低了预期寿命约0.1岁。而且慢性肾病是年死亡人数超过10万的疾病中，仅有的8种年龄标准化病死率仍在升高的疾病之一。中国慢性肾病的病死率和伤残调整生命年也仍在上升。要延长慢性肾病患者的预期寿命，不仅在于技术的更新，更在于管理模式的改进。

　　慢性肾病的管理模式创新

　　当前慢性肾病患者治疗仍然集中在大医院和专科医生，但我国目前仅有数千位肾病专科医生，依靠传统模式无法有效完成1.2亿肾病患者的管理和随访。而且传统模式中仅靠专科医生的工作，对患者的家庭管理、用药监测等方面都无法兼顾，对高危人群的筛查也缺乏针对性。

　　理想的慢性肾病管理模式，首先应将管理对象前移，从高危人群开始，通过基因监测，高危因素筛查等，制定个体化健康管理方案，结合移动健康管理等方式，对患者的饮食、营养、生活方式、并发症等进行干预或治疗，对未患病者进行预防，对患病人群及早诊断。其次，对于肾病患者的治疗，应当由全科医生和专科医生共同参与。专科医生负责制定新患者管理方案，主要负责疑难危重患者诊治和进展患者的随访，通过线上咨询和培训等方式，指导全科医生管理稳定期患者。

　　全科医生协助专科医生实施慢性肾病管理方案，对稳定期患者进行合理用药指导，对危重患者进行转诊。患者本人也需进行自我健康管理，借助移动医疗、可穿戴设备等新技术，将个人数据传送给云端，实现家庭管理与医院管理相结合。另一方面，人工智能将来也许会开发更多的应用，帮助肾病医生做出合理临床决策和管理。