肾病患者如何正确使用普瑞巴林

　　普瑞巴林广泛用于神经性疼痛的治疗和局灶性癫痫发作的辅助治疗。目前，尚无研究报道用于治疗神经性疼痛突然停药后导致癫痫发作的病例。BMJ期刊近日报道了一例突然停药导致癫痫的病例，强调了谨慎停用或调整普瑞巴林剂量的重要性。

　　病例资料

　　患者女，52岁，因腹泻、腹痛2天入住急诊科。尿量进展性减少3个月；乏力、嗜睡、恶心、食欲减退和低血压加重3周。为治疗糖尿病神经性疼痛（背痛、颈痛、四肢痛），使用普瑞巴林（150mg/d）多年。长期患有1型糖尿病伴多种合并症，如视网膜病变、周围神经病变、自主神经病变和慢性肾脏病4期。

　　病史：甲状腺功能减退、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症和骨质疏松。无癫痫家族史，5年前曾因严重低血糖癫痫发作1次。吸烟，25包年。

　　用药史：持续皮下输注NovoRapid胰岛素，雷米普利，瑞舒伐他汀，达依泊汀α，甲状腺素，碳酸钙，头孢氨苄，鱼油和葡萄糖胺。

　　入院检查：脱水伴轻度低血压。心肺和腹部检查无显著异常。正常阴离子间隙代谢性酸中毒，血尿素和血肌酐急剧升高，分别为25mmoL/L（参考范围[RR]2.7-8.0mmoL/L）和400μmol/L（基线：280μmoL/L，RR：50-100μmoL/L）。

　　诊断为脱水导致的肾前性肾衰竭，给予静脉补液和胰岛素输注治疗。因患者估计肾小球滤过率（eGFR）10mL/min/1.73m2，停用普瑞巴林。

　　入院后腹泻停止，考虑病毒性肠胃炎。入院第3天，肾功能恢复，血肌酐恢复至基线水平。但恶心、食欲减退症状无改善。

　　入院第4天，在浴室摔倒，主诉头晕。急性高血压（190/110mmHg），逐渐无反应。随后出现四肢抽动和全身强直阵挛性癫痫发作。紧急抽血检查显示葡萄糖17.6mmoL/L，Na+142mmoL/L，K+4.0mmoL/L，肌酐280μmoL/L。神经学检查显示足跖反射阳性，其他无显著异常。静脉给予丙戊酸钠负荷剂量，行紧急头部CT检查，无显著异常。

　　诊断为普瑞巴林戒断性癫痫发作，重新给予普瑞巴林75mg/d。癫痫发作停止，恶心改善。入院7天后出院。

　　讨论

　　普瑞巴林广泛用于治疗糖尿病性周围神经病变疼痛，也用于局灶性癫痫发作的辅助治疗。主要经肾脏消除，肾功能不全者推荐减少剂量。

　　虽然普瑞巴林的不良反应和毒性作用了解较为广泛，但对停药反应的认识较少。据报道，普瑞巴林的戒断症状包括失眠、头痛、恶心、焦虑、腹泻、头晕、紧张和痉挛等症状。目前尚无有关普瑞巴林戒断性癫痫发作的报道。

　　该患者无癫痫史或家族史，仅5年前因严重低血糖癫痫发作1次。入院时因慢性肾损伤（eGFR:10mL/min/1.73m2）停用普瑞巴林。入院第3天虽然肾功能恢复至基线水平，eGFR升至15mL/min/1.73m2，但未再次使用该药。

　　导致该患者癫痫发作的原因可能有以下2个因素。（1）患者入院时普瑞巴林用量超过肾损伤患者使用的有效剂量范围。入院时患者eGFR为10mL/min/1.73m2，最大推荐剂量为75mg/d—而患者的用量比推荐剂量高1倍，可能是导致入院前嗜睡、低血压的原因。（2）突然停用普瑞巴林可能会导致中枢神经系统神经递质过度释放。而患者肾功能不全可导致普瑞巴林积聚，停药后药物消除降低，加重神经元兴奋性。最终导致强直阵挛性癫痫发作。

　　学习要点

　　使用普瑞巴林的患者应定期监测肾功能，必要时调整剂量。

　　谨慎停用或调整普瑞巴林剂量，尤其是严重肾功能不全者。

　　建议逐步减量，停用普瑞巴林（至少1周）。