慢性肾脏病的诊疗要点！！！

　　诊断和诊断检查

　　01、肾小球滤过率

　　肾小球滤过率(GFR)是评估肾功能的最佳指标，可通过测定内、外源性滤过标志物肾脏清除率计算所得。菊粉清除率是测量GFR的标准方法，但因操作繁琐，成本较高，临床上应用较局限。使用内源性滤过标志物计算估计GFR是评估肾功能的简便易行的方法。常见的用于估算GFR的生物标志物有肌酐和胱抑素C。

　　肌酐是肌肉代谢的产物，受GFR和肌肉质量(年龄、性别、种族和体型)的影响。其他影响因素有：肉食摄入或使用蛋白质补充剂、体育锻炼、肾小管分泌、肾外排泄和肌酐降解率。部分药物，如甲氧苄啶、西咪替丁、非诺贝特或乙胺嘧啶也可影响肾小管肌酐分泌，导致肌酐浓度升高。

　　胱抑素C是一种低分子蛋白，受年龄和性别的影响，但受肌肉质量和饮食影响较小。糖皮质激素、炎症、吸烟和甲亢可增加胱抑素C浓度。胱抑素C和肌酐联合使用可提高评估eGFR的准确性。

　　02、蛋白尿

　　有助于评估肾损伤严重程度，正常成人尿蛋白<150mg/d，尿白蛋白<30mg/d。尿蛋白持续高于正常值提示肾损伤，肾小球通透性增加。月经血液污染、尿路感染、剧烈运动、直立性蛋白尿或败血症等可导致尿白蛋白一过性增加。蛋白尿与ESKD、早期死亡风险增加相关，早期降低蛋白尿可延缓肾脏病进展。测量尿蛋白的标准方法为24小时尿蛋白排泄量，另一种测量方法为采集任意时刻尿样(清晨首次尿最佳)。

　　03、尿沉渣：血尿和脓尿

　　除GFR和蛋白尿评估慢性肾损伤严重程度之外，尿沉渣镜检有助于明确潜在病因。正常尿红细胞≤4个/高倍视野，白细胞≤5个/高倍视野。尿红细胞(肉眼血尿或镜下血尿)可见于肾小球疾病，白细胞可见于肾小管间质性肾炎。

　　04、影像学检查

　　长期肾脏病患者肾脏通常缩小且回声增加，有助于鉴别急性肾损伤。此外，肾脏超声还可鉴别肾脏实质性疾病和阻塞性疾病引起的肾积水;以及先天性或遗传性肾脏疾病。其他影像检查，如同位素扫描、CT和MRI可辅助诊断。

　　治疗

　　贫血

　　贫血—通常为正细胞正色素性贫血—是CKD的常见症状，随着GFR的下降其流行率不断增加。肾性贫血与不良结局相关，如生活质量降低，认知功能障碍风险增加，心血管疾病发生率、入院率和死亡率增加。临床常用治疗药有：铁、重组促红细胞生成素及其衍生物(阿法依泊汀，倍他依泊汀，阿法达贝泊汀，统称为红细胞生成刺激剂[ESAs])。

　　CKD矿物质和骨异常

　　矿物质和骨异常是CKD的常见并发症，表现为：钙，磷，甲状旁腺激素(PTH)或维生素D代谢异常;骨转换，矿化，生长或骨强度异常;或骨骼外钙化(包括血管和皮肤)。

　　CKD矿物质和骨异常病理机制

　　治疗指南推荐：限制饮食中磷摄入量，使用钙或非钙型磷酸盐结合剂，血磷水平控制在0.87mmol/L-1.49mmol/L。KDOQI指南推荐：血钙骨化三醇>30ng/mL、血PTH高于正常范围的CKD3-4期患者可给予口服活性维生素D治疗。

　　代谢性酸中毒是CKD的另一常见症状，可导致骨病、骨骼肌消耗和GFR进行性降低。指南推荐：血清碳酸氢盐控制在22mEq/L可减轻上述并发症。非透析依赖性CKD患者碱治疗是否可改善骨密度尚无随机对照试验研究;ESKD血液透析患者口服碳酸氢钠可降低继发性甲状旁腺功能亢进进展。