2017 ASCO 肾脏小肿块诊疗指南六大建议

　　主要内容一览

　　一.所有SRMs均可考虑行穿刺活检；

　　二.主动监测（ActiveSurveillance，AS）可作为存在高危因素及预期寿命不佳者的治疗首选；

　　三.肾部分切除术（PartialNephrectomy，PN）可作为所有易切除肿瘤的标准治疗手段；

　　四.在确保肿瘤消融完全的情况下亦可行经皮射频消融；

　　五.根治手术则仅适于解剖结构复杂难以实行PN者；

　　六.明确了术后需要肾内科治疗的指征：eGFR<45ml/min/1.73m2或进展性CKD尤其当合并蛋白尿时。

　　其中前三项较之前的指南意见更新较大，也尚存在部分争议，对此我们进行详细探讨。

　　建议所有SRMs行常规穿刺活检（证据级别：中推荐级别：强）

　　2017ASCOSRMs诊疗指南明确建议对所有具有肿瘤特异性表现的SRMs行穿刺活检，这是此前多部相关指南中未曾提出的。Richard等于2015年在EuropeanUrology上发表的一篇单中心研究结果便是这一意见的有力依据，其回顾分析了529例SRMs者的穿刺结果，结果显示94%的患者获得了明确诊断并与最终病理高度相符，至少26%的良性患者避免了不必要的治疗，且未见严重并发症的发生，体现了穿刺活检的高度安全有效性。

　　然而对此仍有专家持反对意见，2016年一篇系统综述便报道了将近1/3穿刺病理为良性者后经手术证实为恶性，这提示了穿刺活检可能存在较低的阴性预测价值，此外仍有将近5％～7%的患者出现了不同程度的穿刺并发症，尽管较低却不可忽视。因此在实际工作中，仍需综合考虑穿刺风险，操作者的技术水平及其是否可能影响到当前的治疗方案。

　　明确了AS的适用范围（证据级别：中推荐级别：中）

　　绝大多数SRMs多发于老年患者（>70岁），对于这部分患者来说，手术麻醉及其他合并症所带来的风险，往往高于肿瘤本身，美国泌尿外科学会（AUA）在2009年发布的关于T1期肾肿瘤诊疗指南中便提出AS可作为存在高危手术因素及合并症者的治疗方案，然而在此后的多部指南中均没有指明这一「高危」的具体范围。

　　2017ASCOSRMs诊疗指南推荐AS作为以上患者的首选治疗方案，并明确了其适用范围，绝对适应症：存在较高手术麻醉风险或预期寿命<5年；相对适应症：如治疗可致终末期肾病风险，SRM<1cm或预期寿命<10年。

　　指南强调不主张对年轻无合并其他疾病SRMs者行长期AS，但在医师的治疗决策形成前行一段时间的AS对患者来说却不失为安全的选择。

　　两种手术方式的优势比较（证据级别：中推荐级别：强）

　　同此前多数指南意见一样，2017ASCOSRMs诊疗指南肯定了PN相对于根治手术在肾功能保护上的优势，并建议其作为所有易切除肿瘤的标准治疗手段。

　　然而在某些如解剖结构复杂或对侧肾功能正常的情况下，PN是否还具备上述优势仍有待于进一步证实，有研究表明复杂的肿瘤行PN会造成更多的并发症，而根治手术可能导致的慢性肾脏疾病（CKD）预后好于其他临床因素导致的CKD，因而其对肾功能的损伤通常是有限的，此外尚无确切依据证明PN具有较好的生存优势。

　　因此，在手术方式的选取上仍旧需要考虑肿瘤的复杂性，如肿瘤大小、位置、深度以及患者的个体差异等。

　　总体而言，新指南的发布为今后的临床工作指明了更多方向，但它仍旧存在诸多需要完善的地方，如所有建议均缺乏1级证据的支持，因而我们期待着在上述问题中能有更多的探讨与发现。