时刻准备消灭不请自来的前列腺癌 前列腺癌术中要尽量避免出血的发生

　　近年来，前列腺癌已跃升为泌尿外科的第一或第二大肿瘤，且发病率呈现逐年增长的趋势。然而前列腺癌并不是致死率最高的肿瘤，在规范治疗的前提下，前列腺癌是一种可治愈的肿瘤，早发现、早治疗，效果越好。那么，得了前列腺肿瘤该怎么办？前列腺癌的治疗方式有哪些呢？

　　南方医院泌尿外科齐桓副教授指出，前列腺癌的治疗方式主要有五种，包括观察等待与主动监测、根治性前列腺切除术、放射治疗、激光疗法、化疗及其他治疗方式。

　　何谓观察等待&主动监测？

　　“观察等待”指的是对已明确前列腺癌诊断，通过密切观察、随诊，直到出现局部或系列症状（如下尿路梗阻、疼痛、骨相关事件等），才对其采取一些姑息性治疗（如下尿路梗阻的微创手术，内分泌治疗，放疗）来缓解转移病灶症状的一种保守治疗前列腺癌的方法。适用于不愿意或不适合接受主动治疗的前列腺癌患者。

　　“主动监测”则是对已明确前列腺癌诊断，有治愈性治疗适应症的患者，因担心生活质量，手术风险等因素，不即刻进行主动治疗而选择严密随访，积极监测疾病发展进程，在出现肿瘤进展达到预先设定的疾病。

　　根治性手术：局限性前列腺癌最佳疗法

　　齐桓指出，前列腺癌的根治性手术治疗是治愈局限性前列腺癌最有效的方法之一，T1-T2C期、预期寿命大于10年、身体状况良好，没有严重的心肺疾病患者、局限性高危患者，均为根治术治疗的适应证，术后可予其他辅助治疗。

　　手术术式可选择开放手术及腹腔镜前列腺癌根治术、盆腔淋巴结切除术、根治性前列腺切除术，手术需切除的范围包括完整的前列腺、双侧精囊和双侧输精管壶腹段、膀胱颈部。

　　内分泌治疗：晚期前列腺癌首选疗法

　　前列腺癌的内分泌治疗是前列腺癌治疗的重要手段之一，被推荐为晚期前列腺癌的一线治疗方法，但很多人并不完全清楚这个疗法的实质。对此，齐桓介绍到，1941年HUGGINS发现前列腺癌的生长依赖于睾酮的作用、手术去势可延缓转移性前列腺癌的进展，任何去除雄激素和抑制雄激素活性治疗均可称为“内分泌治疗”。内分泌治疗的可选方式有去势治疗、抗雄激素、最大限度雄激素阻断（MAB）。

　　在去势治疗里，手术去势指用睾丸切除术使睾酮下降到极低水平；药物去势是目前雄激素剥夺治疗的主要方法；雌激素则通过抑制LHRH、LH的分泌发挥作用。去势治疗的目的在于，使血清睾酮达到去势水平，即治疗前的5-10%以下。

　　最大限度雄激素阻断，单纯去势治疗只能阻断睾丸雄激素作用，全雄阻断同时阻断了肾上腺雄激素作用，目前常用方法为去势治疗+抗雄激素。

　　如何应对去势抵抗性前列腺癌？

　　去势抵抗性前列腺癌(CRPC)是前列腺癌治疗的难点和重点。诊断去势抵抗性前列腺癌，必须同时满足以下条件：血清睾酮达去势水平，间隔两周连续3次PSA升高，较基础值升高50%以上，抗雄激素撤退治疗4周以上，二线内分泌治疗期间PSA进展，骨或软组织转移病变有进展。

　　齐桓强调，去势抵抗性前列腺癌不等于有影像学的转移病灶，也不等于患者即将死亡，非转移去势抵抗性前列腺癌平均生存期为5-6年，转移性去势抵抗性前列腺癌平均生存期为2年，去势抵抗性前列腺癌不等于内分泌治疗无效。其治疗方法为化疗、二线内分泌治疗、放射治疗和免疫治疗。

　　肿瘤的治疗方法包括手术、放疗、化疗等，早期的肿瘤最常用的治疗方法是根治性切除，前列腺癌也不例外。需要根据患者前列腺癌的分期、临床表现、身体素质等因素决定治疗方案。

　　北京协和医院泌尿外科副主任严维刚教授介绍，根治性前列腺癌手术主要适合于早期的前列腺癌，就是T1到T2期、局限性的前列腺癌。此外，对于一些局部进展性的前列腺癌患者，也可以选择手术。

　　但并不是所有早期前列腺癌患者都适合手术，如果患者有严重的心肺疾病、出血性疾病或者严重的肝脏疾病，手术风险会比较大。

　　Gleason评分系统可评估前列腺活检或手术标本中肿瘤的生长分化程度。肿瘤评分在2和10之间，2是肿瘤侵袭程度最小，10是侵袭能力最强的。

　　我国腹腔镜前列腺癌根治性切除手术时间大幅缩短

　　1886年，德国的一个医生首创了前列腺癌根治性切除手术，经过半个多世纪，在1947年有了耻骨后的开放性前列腺癌根治术。上个世纪90年代左右又有了腹腔镜的前列腺癌根治术，几年前还有了机器人辅助的前列腺癌根治术。

　　严维刚教授介绍，耻骨后前列腺癌根治术是一种开放的切除肿瘤的方法，比较简单易行，并且可以做淋巴清扫。但随着腹腔镜的普及，这种方法在国内、至少一些大的医院里，应用程度比过去降低很多。

　　“腹腔镜前列腺癌根治性切除手术在国内大概有十几年历史，十年前，国内能做完整腹腔镜前列腺癌根治术的医生非常少，而且经常需要6-8个小时才能完成手术，5、6年前在国内一些中心，手术时间缩短到2个小时左右，现在国内一些大型的医院和中心，可以在一个多小时完成这项手术。”提到腹腔镜前列腺癌根治性切除手术在我国的应用，严维刚教授说。

　　过去，这项手术可以说是高难度、高风险的，现在在成熟的大夫眼中已经不算什么高风险和高难度。和很多常规的手术比起来，腹腔镜前列腺癌根治性切除术的好处是创伤比较少，视野比较清晰，病人恢复快，短时间内就能出院。

　　机器人辅助的前列腺癌根治性手术在欧美国家用得比较多，由于机器人仪器设备比较昂贵，对大部分的医院来说，引进这套设备是非常困难的，所以国内机器人辅助的前列腺癌根治术做得相对比较少，主流的方法还是腹腔镜前列腺癌根治术。

　　前列腺癌术中要尽量避免出血的发生

　　三种手术哪种比较好？实际上，这三种方法就疗效来讲并没有明确的定论，基本上可以认为这三种方法是差不多的，主要看医生掌握、熟悉哪种方法。

　　北京协和医院泌尿外科主任李汉忠教授说，前列腺的解剖位置、生长位置和别的脏器不一样，不像肝脏和胆囊那样好找，前列腺后面是直肠前面是骨头，附近还有膀胱和尿道，这样做前列腺癌手术可能有几个风险：看不见、摸不着、很深。

　　几乎是医生在做手术的时候，要伸手要进去止血打结都非常困难，所以开放性手术是风险比较大的手术。

　　又因为手术对象更多是老年人，他们心血管系统的耐受性比较差，无形中增加了前列腺癌手术的风险性，因此在前列腺癌手术中，最重要的是避免出血。

　　前列腺癌放射治疗有哪些适应症？

　　前列腺癌的治疗和多数肿瘤一样，首选手术治疗。随着科学技术的发展，大量病例证实，放射治疗和手术治疗在长期生存指标上已经相当，并且放射治疗的病人并发症少，生活质量提高。

　　放射治疗前列腺癌的适应症如下：

　　①局限性前列腺癌适合根治性放疗；

　　②前列腺癌术后有残留或T3期前列腺癌术后需辅助性放疗；

　　③因前列腺增生采用电切术后组织病理发现癌（称为偶发癌），需根治性放疗；

　　④应用去势和内分泌治疗无效的前列腺癌需根治性放疗；

　　⑤当前列腺癌出现骨转移、血尿、下尿路梗阻时需姑息性放疗，可起到止痛、止血、缓解症状的作用。

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