慢性肾脏病能否妊娠的条件

　　慢性肾脏病是影响我国人民健康的一种疾病，而且治疗它的代价非常高。我国慢性肾脏病的患病率高达10.8%，发病人群中有很多年轻患者，当然也有育龄期的女性。那么这些女性所面临的一个很重要的问题就是将来是否可以怀孕？本期我们请来于青医生为大家解答。

　　一、首先向大家简单介绍一下什么是慢性肾脏病？

　　慢性肾脏病（CKD）是指肾损害≥3个月，有肾脏结构或功能异常，表现为下列之一：

　　(1)病理异常；

　　(2)有肾损害指标（包括血或尿成分异常，或影像学检查异常）；

　　(3)GFR<60mL/min/1.73m2≥3个月，有或无肾损害。

　　肾脏是人体的主要排泄器官、重要内分泌器官，维持着机体内环境稳定。

　　肾脏有以下功能：

　　(1)清除废物和多余的水分；

　　(2)维持身体内环境的稳定，保持水、电解质和酸碱平衡；

　　(3)维持骨骼的强壮；

　　(4)促进红细胞的生成；

　　(5)控制血压。

　　因此肾脏对维持健康和生命非常重要。

　　那么患有慢性肾脏病的女性到底应该什么时候怀孕？怀孕期间对肾脏有多大的影响？是否能够得到一个健康的婴儿？

　　二、让我们一起了解一下妊娠期肾脏的变化？

　　1、妊娠期肾脏解剖学改变

　　(1)妊娠期肾脏增大，长度约增加1～2cm，重量亦增加20%；

　　(2)肾盏、肾盂和输尿管在骨盆入口以上部位明显扩张，右侧较左侧更为延长、扩张及迂曲；

　　(3)妊娠期由于雌激素、孕酮水平增高，使肾盂、肾盏扩张，尿路平滑肌松弛，增大的子宫又压迫输尿管致肾盂积液。

　　2、妊娠期肾功能的变化

　　(1)妊娠初期肾小球滤过率（GFR）和肾有效血浆流量（ERPF）增加50%；

　　(2)Scr及BUN低于非孕期水平；

　　(3)妊娠期血肌酐、尿素氮、尿酸水平分别超过70.7μmol／L、4.64mmol／L、268μmol／L应视为异常。

　　3、妊娠期尿液的改变

　　(1)生理性蛋白尿：24h尿蛋白定量可达300～500mg；

　　(2)糖尿、氨基酸尿：肾小球滤过增多，小管重吸收相对降低；

　　(3)孕10周出现蛋白尿、高血压提示原有肾脏疾病；

　　(4)孕20周以后出现可能与妊娠有关；

　　(5)分娩3个月恢复正常与妊娠有关。

　　4、妊娠期对慢性肾脏病的影响

　　(1)妊娠前慢性肾脏病患者的血压、肾功能是决定该患者能否顺利渡过妊娠期的主要因素；

　　(2)若原有肾小球病变较重，妊娠期长时间的生理代偿性肾小球高灌注和高滤过，会加速肾小球的硬化，从而影响。肾功能。此外，妊娠期母体免疫反应较非妊娠时低，此时免疫反应性肾小球疾病或许不恶化，但产后由于免疫反应的释放，疾病容易加重；

　　(3)＞2g的蛋白尿/24h或肾病综合征范围可能提示妊娠期会出现肾功能下降；

　　(4)妊娠对于肾脏病妇女存在极大风险，但开始妊娠时，如果肾功能正常或Cr〈1.5mg/dl(133umol/L)患者大多转归良好，妊娠成功率可达95%；

　　(5)如果怀孕之前肾小球滤过率低于40mL／min／1.73m2并且蛋白尿大于lg／d，则提示母亲和胎儿的预后差。

　　5、慢性肾脏病能否妊娠的条件

　　(1)血压正常；

　　(2)肾功能正常；

　　(3)没有大量蛋白尿特别是肾病综合症范围蛋白尿；

　　(4)肾脏病理类型较轻，没有明显小管间质和血管病变。

　　6、妊娠期对慢性肾脏病的影响

　　(1)微小病变患者妊娠过程通常顺利；

　　(2)局灶节段硬化性肾小球肾炎，妊娠后的风险与受孕后血压、肾功能及蛋白尿量有关；

　　(3)对IgA肾病早期已表现出明显高血压或是轻度肾功能不全者，胎儿死亡率高；

　　(4)膜性肾炎的患者胎儿的预后相对较好；

　　(5)膜增殖性肾小球肾炎预后较差。

　　三、肾脏病患者妊娠时机的选择

　　1、IgA肾病

　　血压正常；肾功能正常；单纯血尿；尿蛋白定量＜1g/d，血压控制满意可以考虑妊娠。

　　2、糖尿病肾病

　　DN：可造成早产，胎儿先天性畸形，巨大儿，胎儿呼吸窘迫综合症。约35%可发生先兆子痫以及肾功能严重受损。但如果肾功能正常，尿蛋白定量＜1g/d，血压控制满意，亦可以考虑妊娠。

　　3、妊娠与狼疮肾炎

　　(1)妊娠会诱发SLE的发生；

　　(2)SLE妇女中大约有20%-30%发生流产，特别是在伴有抗心肌磷脂抗体或其他抗凝物质的患者中易发生反复的早期流产；

　　(3)胎儿死亡率亦明显增加；

　　(4)SLE妊娠妇女尤其合并LN患者易并发先兆子痫；

　　(5)狼疮肾炎母体的抗核抗体可以通过胎盘，造成新生儿狼疮综合征，其特征为先天性心脏传导阻滞或和一过性皮肤损害。

　　狼疮肾炎患者一般妊娠条件：

　　(1)无全身活动病变；

　　(2)肾功能正常；

　　(3)狼疮肾炎持续缓解（尿沉渣无活动指征，蛋白尿＜1g/d）。

　　注意：稳定时间越长，成功怀孕机会越大。妊娠时疾病稳定在半年以上，最好两年以上。

　　以下情况下不建议怀孕：

　　(1)严重高血压

　　(2)进行性肾功能不全

　　(3)目前应用致畸或导致流产药物

　　(4)严重中枢神经系统损害

　　(5)严重血小板减少

　　(6)中重度心肺疾病

　　(7)血栓栓塞合并症如抗磷脂综合征

　　狼疮肾炎怀孕前后药物调整：

　　患狼疮肾炎的妇女妊娠应该遵循以下几点：

　　(1)避免意外怀孕，尽量作到有计划的妊娠；

　　(2)妊娠前狼疮肾炎应该处于稳定阶段达半年以上，尿蛋白定量尽量在1g/d以下，肾功能正常；

　　(3)妊娠前停止使用环磷酰胺、ACEI/ARB；

　　(4)孕期密切监测尿蛋白及肾功能，如果出现狼疮活动，应适当增加糖皮质激素用量，但尽可能不使用环磷酰胺等细胞毒药物；

　　(5)同时存在抗磷脂抗体的孕妇，可以使用低分子肝素。

　　如果出现肾功能急剧恶化或者其他方面的狼疮危象，应该及时终止妊娠。

　　四、妊娠期泌尿道感染

　　无症状性菌尿或下尿路感染可达10%，若不及时处理20-40%可发生为急性肾盂肾炎。

　　抗生素的选择：

　　(1)头孢氨苄、氨苄西林任选一种；

　　(2)急性肾盂肾炎，β-内酰胺酶类可能是治疗的主要药物。头孢类，青霉素类，大环脂类可用。但那些蛋白质结合率很高的如头孢三嗪，在分娩前应用是不适合的，因为有可能置换胆红素，并随之产生核黄疸；

　　(3)禁用：无味红霉素，四环素，氯霉素，磺胺类,酮康唑，利福平等；

　　(4)禁用中药：穿心莲；

　　(5)慎用：

　　a氨基糖甙类

　　b抗结核药（死胎）

　　c喹诺酮（骨关节病变）

　　d感冒冲剂，板蓝根（早产）

　　肾盂肾炎以20日为一疗程，反复发作者应采用维持量治疗直到分娩后。

　　五、妊娠期高血压

　　妊娠诱发的高血压和妊娠前已经存在的高血压统称为妊娠期高血压疾病。

　　是妊娠常见的并发症，也是死亡的主要原因之一，恶性高血压脑出血占孕妇死因20%。

　　(1)轻度高血压的患者通常不必服用降压药，一般休息即可，左侧卧位可改善胎盘血液供应；

　　(2)重度高血压（收缩压＞150mmHg或舒张压＞100mmHg）及尿蛋白＞1g/24h，应予以降压治疗。常用药物甲基多巴、肼苯达嗪、硝苯地平等。严重者可以使用酚妥拉明、硝普钠、硝酸甘油等静脉制剂。当收缩压＞160mmHg或舒张压＞110mmHg，应立即降压处理；

　　(3)避免使用ACEI、ARB等，可致子宫缺血及胎儿肾功能损害；

　　(4)利尿剂目前不主张常规使用。

　　妊娠期间高血压的检测

　　(1)24小时尿蛋白排泄率和肌酐清除率；

　　(2)测量血压，以便尽早发现高血压和先兆子痫；

　　(3)评价胎儿的大小和发育情况。

　　常规尿检，必要时行清洁中段尿培养，以尽早发现尿路感染，包括无症状菌尿。

　　小结

　　(1)CKD患者孕前仅有镜下血尿、少量蛋白尿、血压及肾功能正常时可以怀孕。

　　(2)孕前充分评估，最好有肾活检明确病理类型。

　　(3)妊娠可以诱发/加重SLE，病情稳定两年以上谨慎怀孕。

　　(4)CKD患者妊娠时应产科、肾科医师共同进行孕期监测，产后仍应密切随访。