世界肾脏病日谈糖尿病肾病

　　糖尿病肾病（DN）亦称作糖尿病肾脏病（DKD），2007年美国肾脏病基金会在《糖尿病及慢性肾脏病临床实践指南》中建议用DKD取代DN的概念。DN偏重病理诊断，DKD相对于DN来说更偏重临床诊断。DKD概念的出现提醒临床医生在临床上见到糖尿病患者出现肾脏问题时不应该简单认为就是糖尿病肾病。

　　流行病学

　　DKD是常见的慢性微血管并发症之一，在糖尿病患者群中的发生率为20%~40%，伴有终末期糖尿病肾病（EASD）的5年生存率＜20%。DKD主要见于糖尿病病程较长、病情较重、长期高血糖以及伴有高血压或有吸烟嗜好的男性患者。病程10年以上的1型糖尿病患者累计有30%~40%发生DKD，并是糖尿病患者的首位死亡原因；约20%的2型糖尿病（T2DM）患者累计发生DKD，在T2DM患者死因中列在心、脑血管疾病之后。

　　诊断及分期

　　糖尿病肾病的诊断分为病理诊断和临床诊断。

　　病理诊断依据

　　糖尿病主要引起肾小球病变，表现为肾小球系膜增生、基底膜增厚和K-W结节等，是病理诊断的主要依据。糖尿病还可引起肾小管间质、肾微血管病变，如肾间质纤维化，这些改变亦可由其他病因引起，在诊断时仅作为辅助指标。肾小球病理改变有3种类型，包括结节性肾小球硬化、弥漫性肾小球硬化和渗出性病变。

　　临床诊断依据

　　1.尿白蛋白：微量白蛋白尿是肾病早期的临床表现，也是诊断糖尿病肾病的主要依据。其评价指标为尿白蛋白排泄率（UAE/AER）或ACR。个体间UAE差异系数较大，故推荐ACR。尿白蛋白排泄异常定义见下表（表1）。

　　2.糖尿病视网膜病变：糖尿病视网膜病变常早于糖尿病肾病发生，大部分糖尿病肾病患者患有糖尿病视网膜病变，但在透析的糖尿病肾病患者中，糖尿病视网膜病变的发病率反而减少。

　　近年来发现一些因子对糖尿病肾病的诊断有价值，如转化生长因子β1（TGF-β1）、免疫球蛋白G（IgG）、转铁蛋白（TRF）、细胞外基质（ECM）、肾损伤分子1（Kim-1）及中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NGAL）。

　　治疗

　　糖尿病肾病的治疗策略主要包括：控制蛋白质摄入、控制血糖、控制血压、纠正血脂异常、正确使用利尿剂以及戒烟、限制食盐摄入和适当运动等。

　　降糖血糖控制目标为HbA1c＜7.0%，有助于预防和延缓糖尿病微血管并发症的进展。对于伴有合并症、预期寿命有限和低血糖高危患者，HbA1c控制目标放宽至7.0%以上。但是，需注意肾衰竭及肾性贫血对HbA1c的影响。《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药应用原则中国专家共识（2013）》推荐的不同肾功能分期患者的口服降糖药选择如表4所示。

　　降压糖尿病患者的血压控制目标为140/90mmHg，对于年轻患者或合并肾病者的血压控制目标为130/80mmHg。降压药物首选ACEI和ARB类药物，可联合钙通道阻滞剂、利尿剂和β受体阻滞剂。对于难治性高血压，可考虑追加中枢α受体激动剂、α受体阻滞剂和直接血管舒张剂。

　　降脂糖尿病肾病患者血脂干预治疗切点：血LDL-C＞3.38mmol/L（130mg/dl），甘油三酯（TG）＞2.26mmol/L（200mg/dl）。治疗目标：LDL-C水平降至2.26mmol/L以下（并发冠心病者降至1.86mmol/L以下），TG降至1.5mmol/L以下。建议糖尿病患者首选口服他汀类药物，以TG升高为主时可首选贝特类降脂药。

　　替代治疗GFR低于15ml/min/1.73m2的糖尿病肾病患者在条件允许的情况下可选择肾脏替代治疗，包括血液透析、腹膜透析和肾脏移植等。