肾病泄密者之：尿红细胞形态之“辨尿识病”

　　因此,对血尿患者必须及早诊断其基础疾病。而血尿的诊断首先要鉴别其是肾小球性血尿,还是非肾小球性血尿。肾小球性血尿常见于各种原发性或继发性肾小球肾炎,非肾小球性血尿则常见于肾结石、肾肿瘤等。如果是肾小球性血尿,需要做有关检查排除继发性肾炎后,才能诊断为原发性肾炎。最好做肾脏病理检查。如果是非肾小球性血尿,需要进行B超、IVP检查,必要时做CT、核磁共振检查以尽早明确其病因。

　　1．尿红细胞形态学

　　正常形态的尿红细胞具有末梢血涂片所见的红细胞同样的形态,即中央凹陷、圆盘状,呈淡黄色。尿红细胞呈现环形(炸面包圈样)、棘形、锯齿(皱缩)形、靶形、影形、口形、裂形、小型、球状等异常形态称为尿畸形红细胞。

　　（1）畸形红细胞标准

　　Birech报告畸形红细胞分类红细胞大小不等，形态异常多样，归为以下7种：①酵母菌样红细胞：在红细胞外膜有小泡突出或细胞呈霉菌孢子样改变。②炸面包卷样红细胞：红细胞膜呈明显的内外两圈、四周肥厚、形似炸面包卷。③古钱样红细胞：形似中国古钱币。④膜缺损红细胞：红细胞膜不完整，部分血红蛋白（Hb）丢失。⑤大红细胞：细胞体增大，中心淡，无双盘凹陷感。⑥小红细胞：胞体小，外膜增厚，折光增强。⑦手镯样红细胞：胞体较大，呈明显内外两层膜改变。

　　黄锋先等关于畸形红细胞分类：①面包圈样红细胞。②古钱样红细胞。③红细胞膜呈颗粒样、串珠样。④红细胞大小不等，大者为正常的1～2倍，小者为其1/2，颜色变浅。⑤残碎红细胞。⑥芽孢样红细胞。⑦棘状样红细胞。⑧其他形状，如细胞膜破裂成各种形状，马蹄形、月牙型等。其他如红细胞呈锯齿型、固缩型、大小一致的均称均一型。

　　（2）均一型红细胞标准

　　红细胞大小一致，变化均一，图相在两种以内，多数为正常及桑椹样红细胞，部分可出现影子红细胞。此型多属于非肾小球性血尿。

　　（3）混合型红细胞标准

　　根据畸形和均一型红细胞所占比例的不同，可分为畸形为主的混合型红细胞血尿（畸形红细胞>50%）和以均一型红细胞为主的混合型红细胞血尿（均一型红细胞所占>50%）两种。

　　（4）判定界限

　　尿中多样畸形红细胞占红细胞总数的80%以上,可诊断为肾小球性血尿;尿红细胞表面光滑、大小和形态均一,且畸形红细胞20%以下提示非肾小球性血尿;若尿中畸形红细胞占红细胞总数20%以上,但小于80%则为混合性血尿。以上畸形红细胞、均一型红细胞和混合型红细胞3型结果均有趋向性，不存在可逆行，结合临床症状观察更为客观。

　　2．尿畸形红细胞产生的机制

　　目前认为尿畸形红细胞的产生主要是由于:①尿红细胞通过病变的肾小球滤过膜时受到物理性损伤；②尿红细胞在流经肾小管时受到尿pH、渗透压及尿酶、尿素等化学因素的影响。

　　3．尿红细胞形态检查时应注意的问题

　　（1）尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿

　　单纯尿pH、渗透压的变化也可引起尿红细胞畸形,但此时尿畸形红细胞为单一形态。尿红细胞在酸性尿液中肿胀呈现球状、口形;在碱性尿液中血红蛋白溶解丢失呈现锯齿性、影形;尿红细胞在高渗环境下细胞浆粘滞性增加、顺应性下降,呈皱缩形;在低渗环境中细胞表面积与体积比上升,滤过阻力下降,稀释的血红蛋白漏出细胞外而呈现环形、戒形。因此,尿中畸形红细胞增多、但形态单一不能诊断肾小球性血尿;肾小球性血尿的特征是尿中出现多种形态的畸形红细胞,且畸形红细胞数目明显增多。

　　（2）尿畸形红细胞并非肾小球性疾病所特有

　　尿畸形红细胞不只出现于肾小球性疾病,健康人尿中的红细胞均为畸形红细胞,但其数量小于5×106/L。因此,肾小球性血尿诊断的前提条件是尿红细胞数量大于8×106/L。此外,尿路感染患者尿红细胞体积分布曲线也可呈现肾小球性分布。

　　（3）肾小球性疾病也可是非畸形红细胞性血尿

　　在严重的肾功能衰竭患者,由于肾小管内渗透压梯度的丧失和肾小球基底膜的严重破坏,尿红细胞可为正常形态。

　　（4）尿中红细胞数量要充足

　　尿中红细胞每高倍(400倍)视野少于30～40个,将影响尿红细胞形态检测对血尿定位诊断的可靠性。

　　因此，虽然尿红细胞形态检测在血尿的定位诊断上具有重要临床意义，然而血尿的定位诊断不能完全依赖尿红细胞形态检测,应结合患者临床表现、尿蛋白情况和影像学检查结果进行综合分析、判断。