会阴侧切：顺产时必须挨这一刀吗？

　　提到“会阴侧切”，每个女性应该都不陌生，电视剧《产科医生》第一集就上演了佟丽娅饰演的产科医生在路边给产妇做会阴侧切的惊险一幕。在当今社会，人们似乎都认为顺产做会阴侧切是顺理成章的事，中国的会阴侧切率也一直居高不下。然而，是否每个产妇都需要做会阴侧切才能顺产呢？让我们一起来重新审视会阴侧切的“功过”吧！

　　会阴侧切术是产科最常见手术，通常是在第二产程中为了扩大阴道开口而进行，以利于胎儿娩出。由于在阴道分娩的过程中产妇可能会发生会阴、阴道的撕裂，尤其是在胎儿下降较快、头部通过阴道口时，因此为了预防会阴重度裂伤及产后盆底肌肉松弛，传统观念认为自然分娩中需要常规进行会阴侧切术。还有看法认为，会阴侧切可以减少盆底及会阴部对胎头的压迫，预防新生儿缺血缺氧性脑病及颅内出血，有助于提高胎儿优生率。会阴侧切术自20世纪20年代在全世界逐步推广以来，中国的会阴侧切率就一直居高不下，尤其是近十年初产妇会阴侧切率在部分地区达到90%，甚至100%。因此，一条关于“医生为了多收钱而给每一个顺产妇做会阴侧切”的谣言不攻自破，医生事实上更多是出于“保护会阴”的角度来做会阴侧切的，加上国家对于产科质量管理要求不能有三度以上会阴撕裂发生，所以对于初产妇就采用了这种“防患于未然”的操作。

　　20世纪90年代，循证医学兴起以及“友好产科”观念提出，常规会阴切开术开始遭到质疑。有研究表明经阴道分娩常规行会阴切开术并未显示出对会阴严重裂伤的保护性及对产程、新生儿评分的优越性，反而侧切较自然裂伤的产后出血更多、切口疼痛更重、伤口缝合更多、产后恢复的时间更长、产后愈合过程中的并发症更多。由此可见，会阴切开的保护作用缺乏可靠的研究结果支持，实践也证明未采取会阴切开的产妇产后愈合情况、产后3~6个月性生活满意度都更好，因此适当控制会阴切开术、加强会阴保护技术势在必行。近代越来越多的国家开始推行“限制性会阴切开术”政策，即在头位阴道分娩时尽可能不对产妇会阴切开，最大程度维护会阴的完整性。但是，倡导限制性会阴切开并不简单，需要以下多方面的把控与配合。

　　产妇的评估

　　产妇是否合并全身疾病，如糖尿病、心脏病或妊娠期高血压疾病、甲状腺疾病、贫血等；是否有软硬产道的异常等，例如明确的胎儿窘迫、早产等需缩短产程，耻骨弓低需利用后三角宜侧切分娩，合并这些高危因素，显然应该适时尽快结束第二产程而不推荐限制性会阴切开。

　　其次，产妇会阴体的弹性、伸展度、长度、炎症、瘢痕、狭窄的程度以及与胎儿是否相适应的评估对是否行会阴切开至关重要，此评估应该贯穿于整个第二产程。有研究认为胎头拨露5～6cm或接近着冠应该立即着手评估，如发现会阴体和胎先露间无明显缝隙，会阴体皮肤紧张发白，应注意限制性会阴切开是否可行。

　　胎儿的评估

　　主要包括胎儿体重和胎头可塑性的估计。如果估计胎儿体重巨大或胎头因妊娠过期变形能力差，仍然建议会阴切开。

　　软产道需要充分扩张

　　有文献报道适时、适度的会阴按摩、两侧阴部神经阻滞麻醉，能够主动地帮助产妇松弛阴道与会阴体肌肉，可能提高会阴完整率，减少会阴侧切率和裂伤的发生。另外，产妇在宫口开全后稍作休息再用力，可以使胎头更充分地扩张产道，益于分娩时会阴的保护，并且能够减少疲劳并保存体力。

　　助产人员的技术评估

　　限制性会阴切开要求助产人员熟悉分娩机制，准确评价产道与胎儿的适应程度。分娩过程中，助产人员一定要通过语言提醒告知产妇在恰当的时机使用合适的力量，还要控制胎儿娩出的速度，同时产妇要与助产人员密切配合，这样才能使限制性会阴切开取得成功。

　　限制性会阴切开的结果

　　在推行限制性会阴切开的过程中强调软产道的充分扩张，积极、谨慎、正确的评价，加上良好规范的阴道助产技术，是保持良好分娩结果的基础，但也不能完全排除发生I、II会阴撕裂的可能。临床发现发生自然裂伤的神经血管损伤小，出血量少，绝大多数在皮下缝合数针即可修复，产后局部肿胀、疼痛也较轻微。即使最终需要进行会阴切开，在产道充分扩张好的情况下，所做的侧切口或直切口都相应减少，减少了医疗损伤，产妇和家属也易于接受。

　　限制性会阴切开≠绝对放弃保护

　　限制性会阴切开强调的是最大限度减少产时会阴干预，但这并不意味着无论出现任何情况我们都放弃侧切冒险助产。无论评估多充分，仍有许多潜在的风险，因此在实际分娩时都应有应急预案，例如应急侧切剪刀应摆放在预定位置，随时保证能有第二人上台帮助等等，不能高估自己的助产水平，以防不测。事先也应向产妇及家属充分沟通，阐述限制性会阴切开的理念，使家属对限制性会阴切开可能的结果有初步认识、准确期望及心理准备，避免不必要的医患纠纷。

　　如何降低发生侧切的风险

　　目前，会阴切开的指征尚无统一的指南，但在医护人员逐渐转变观念极力避免会阴切开的同时，孕妇自身又可以做些什么来减少侧切的风险呢？

　　1.管理孕期体重增长

　　孕妇孕期中往往误以为吃得越多越好，但事实却是孕期营养过剩体重增长太多，胎儿就会越大，当胎儿体重达到或超过4000g时，经阴道分娩就会增加肩难产的危险，导致产后出血和重度会阴撕裂，同时胎儿可能发生臂丛神经损伤，严重时可有颅内出血甚至死亡。目前推荐BMI正常孕妇在整个孕期内的体重增长控制在11.5-16kg，妊娠20周后体重增长速度控制在每周0.4kg以内。

　　2.预防妊娠期并发症

　　妊娠期间，要学会严格控制自己的血压、血糖，建立产检健康手册，定期产检，预防妊娠期高血压疾病、妊娠合并心脏病、妊娠期糖尿病等等，保持一个健康的身体状态，有助于胎儿的正常发育和阴道分娩的顺利进行。

　　3.产前会阴按摩，产时合理用力

　　有研究提示产前在宫缩时做适当的会阴按摩，让会阴皮肤肌肉充分松弛扩张，在胎头着冠时停止按摩，能够有效保护会阴。在宫口开全后，孕妇可以延缓用力，减少体能消耗，而对第二产程的时间没有影响。

　　4.保持良好的心理状态

　　孕妇在妊娠期间多参加医院或者社区开展的健康宣教，树立正确的分娩观念，降低不敢选择自然分娩的恐惧心理。现在很多医院已经实行孕妇亲属陪伴分娩，此举能够更好地降低孕妇紧张情绪，促进有效宫缩，缩短产程、促进自然分娩。

　　总之，会阴侧切当下在产科，特别是在基层医院广泛使用，但传统观念中会阴侧切的预期目的如缩短产程、预防胎儿窒息、预防会阴三度裂伤等并没有充分的科学依据；相反限制性会阴切开可以提高会阴完整率以及更小的会阴损伤，并且降低了产后分娩痛，减少产妇产后出血量。从人文角度来说，限制性会阴切开遵循了“友好产科”、“关爱妇女”的宗旨，减少了产妇临产的心理压力，降低其恐惧感。因此，医院作为社会性公益机构应当重视对减少会阴切开的宣教，以期加强医务工作者以及孕产妇及其家庭对会阴切开的辩证认识；产科医务工作者也应该在实践中总结和规范会阴切开术的指征，实现产科医疗最优化。