A型肉毒毒素在肌肉痉挛中的康复治疗

　　肌肉痉挛是一种速度依赖性的肌张力增高，肌肉过度活动的表现形式之一，是上运动神经元综合征(uppermotoneumnsvndrome，UMN)的常见表现。

　　肌肉痉挛可对患者造成不良影响，例如肌肉过度活跃导致拮抗肌联合运动，肌痉挛导致肌肉和肌腱挛缩等．最终可导致严重功能障碍和生存质量下降。

　　A型肉毒毒素(Botulinumtoxin，BTX-A)可改善肌肉痉挛，因而纠正肌肉失衡。

　　作用机制

　　肉毒素（BTX）的药理作用在19世纪末被发现。它是一种作用强大的神经毒素，从厌氧肉毒杆菌中提炼，其麻痹作用是阻断神经肌肉接头的兴奋性介质释放，导致化学去神经作用及局部肌肉麻痹。

　　肉毒毒素确实能引起人和动物中毒，且死亡率很高，但临床应用的剂量很小。

　　肉毒毒素在人类的半数致死量（SD50）约为3000U，而文献报道人体肉毒毒素注射剂量一般不超过600U，罕见有超过1000U的报道，因此其安全性还是比较高的。

　　BTX依其毒性和抗原性的不同，分为A-G7型。BTX-A毒力最强、稳定，易于生产、提纯和精制。BTX-A局部注射后在肌肉弥散，其中的神经毒分子选择性地高亲和力地迅速与神经肌肉接头的胆碱能突触前受体结合，抑制周围运动神经末梢突触前膜乙酰胆碱释放，引起肌肉的可逆性松弛性麻痹，以此降低肌肉的紧张度。

　　临床应用

　　BTX-A缓解肌肉痉挛的临床应用已超过30年，并取得了良好的临床疗效，证实其能有效降低局部肌张力、改善关节活动度、改善步态、姿势等，且无明显不良反应。近年来其适应范围更加广泛。

　　肉毒素用于肌肉注射，对于表浅大块的肌肉可直接采用徒手定位注射技术，而对深部精细复杂及定位困难的肌肉可应用肌电图，电刺激或超声等引导。有研究认为，在电刺激引导下进行运动点注射能增加肉毒素的合理分布而提高疗效。

　　适应症

　　BTX-A临床上最常用于局部痉挛的缓解治疗，其适应症如下：

　　局部肌张力障碍：眼肌痉挛、面肌痉挛、Meige综合征、痉挛性斜颈、书写痉挛、逼尿肌-括约肌协同失调、紧张性头痛等。

　　痉挛状态：脑卒中、脑外伤、多发性硬化、脊髓损伤、儿童脑瘫后的肢体痉挛状态。

　　脑卒中：大量研究表明，BTX-A能降低肌肉强直程度（改良Ashworth评分变化在0.8-2.0），用于治疗脑卒中慢性期患者的上肢痉挛(各种分期)，可使其被动关节活动范围改善约3-4个月，减轻脑卒中患者肘、腕和指的肌肉痉挛。

　　多发性硬化(multiplesclerosis，MS)：伴下肢严重痉挛状态的MS患者，常出现股内收肌痉挛模式，导致运动范围减少，疼痛增加，痉挛，功能丧失而干扰步态和坐姿，经在内收肌群注射BTx-A治疗后，有助于减弱痉挛程度，患者生活照料得到改善。

　　脑外伤：对于脑外伤引起的足下垂和足内翻，注射BTX-A于痉挛肌群(腓肠肌，比目鱼肌和胫骨后肌)，有助于改善患者的步速，步频和步长。此外，用BTX-A治疗手指屈曲痉挛也是可行而有效的。

　　脑瘫：痉挛是脑瘫的主要问题，可继发挛缩。应用肉毒素治疗脑瘫是近年来的热点。BTX-A在纠正运动不平衡，改善功能位和步态等方面有潜在的应用价值。

　　联合治疗：临床上，神经溶解药物和肉毒素可以被联合应用，前者可用于大块的邻近的肌肉，后者可选择性地注射于远端肌肉。

　　剂量选择

　　A型肉毒毒素使用说明书中的剂量是比较安全的剂量范围，但在具体应用时使用者的临床经验也很重要。有时，安全剂量在某些情况下可能偏大，例如，腓肠肌的剂量100U是安全剂量，但对脑损伤（如脑卒中或颅脑外伤）慢性期患者，由于长期制动、肌肉萎缩，100U剂量就比较大了；而对于肥胖者，100U的剂量可能偏少。

　　因此，在参考说明中推荐剂量时，还需要考虑到患者自身因素。对于经验不足的医生，建议选择的剂量稍微保守一些。

　　注意事项

　　①为减少副作用，BTX-A治疗必须在有经验的医师指导下进行；

　　②肌肉注射点不是越多越好，应有针对性的精选注射点；

　　③切不可因疗效欠佳而在短期内多次重复注射；

　　④BTX-A注射是CP康复训练的一种辅助疗法，结合PT、矫形器和夹板的应用，可能会获得最佳效果；

　　⑤在治疗痉挛性斜颈病患者时应同时进行与斜颈运动相关联的辅助肌肉注射(必要时双侧注射)；

　　⑥在治疗痉挛肌的同时，注意训练长期处于拉伸状态的拮抗肌；

　　⑦应向患者及其家属充分解释此项治疗的适应证、副作用及疗效持续时间，争取医患双方正向互动。

　　康复训练

　　肉毒毒素局部注射后给康复训练创造了一个良好的时机，由于靶肌肉的肌张力降低，开展相应肢体的功能训练更加容易。因此，不仅无需停止常规康复训练，相反要加强或强化康复治疗。

　　例如，加大对注射过肌肉的牵伸，局部关节的被动运动；患者主动使用注射肉毒毒素的靶肌肉做各种功能性活动，积极参与治疗性的主动运动训练，各种ADL训练等。同时要教育患者和家属在日常生活中主动活动靶肌肉。

　　此外，各种电刺激、中药熏蒸、按摩、针灸等物理治疗均可以根据需要选择，巩固并改善肉毒毒素注射后靶肌肉痉挛缓解的肢体功能。