烧伤康复及瘢痕治疗指南

　　自体皮片移植术后开展的运动治疗

　　术后第5~7天（或按手术医师要求）打开敷料后即可开始适度的主、被动关节ROM训练。如果皮肤移植不在关节部位，关节ROM训练可于术后更早进行。如果不影响皮肤移植，运动及行走训练可于术后早期进行。

　　异体皮或异种皮移植术后开展的运动治疗

　　按手术医师要求包扎或用矫形器固定5~7d，于术后第1天可恢复主、被动关节ROM训练。

　　人工真皮移植术后开展的运动治疗

　　按手术医师要求包扎或用矫形器固定。非相关肢体运动可于术后第1天开始。只要不涉及关节，移植后肢体运动可于术后5~7d开始。移植物涉及关节部位时，运动时间由手术医师以及康复治疗师讨论决定。

　　整张自体皮移植术后开展的运动治疗

　　皮肤移植肢体应按手术医师要求包扎或用矫形器固定5~7d，关节ROM训练可于包扎打开后逐渐进行，以患者能承受为宜。

　　供皮区开展的运动治疗

　　可于术后早期（有可能的情况下在术后第1天即可）开始主、被动关节ROM训练。即使下肢有供皮区，在不影响受皮区域前提下，患者可尽早在护理人员的协助下取坐位并尝试行走训练。

　　手术室中（麻醉状态下）开展的运动治疗

　　烧伤科医师和康复治疗师可协商决定在手术室内进行关节ROM训练及矫形器制作与使用。在手术室中也可进行关节ROM的测量与诊断。

　　清醒镇静下开展的运动治疗

　　对于服用止痛药或接受疼痛控制技术处理仍不能忍受治疗的患者，可进行清醒镇静来辅助完成关节ROM训练和体位摆放。根据烧伤科医师和康复治疗师的判断，清醒镇静可1周内使用2~5d。

　　水中运动疗法

　　是指在水中进行的关节训练，以缓解瘙痒疼痛症状、改善患者关节ROM、提高患者心肺功能为治疗目的，可根据患者的病情和各单位的具体情况选择水中运动疗法。

　　需注意以下2点：（1）治疗过程中应有康复治疗师、护士或烧伤科医师的监护；（2）处于ICU监护状态下、生命体征不平稳、感染期患者禁用，该类患者的具体适用时间应由烧伤科医师决定。

　　矫形器的使用

　　矫形器由康复治疗师制作，若科室人员编制充足，可由义肢矫形器制作师制作，主要用于维持受伤关节的功能位或抗挛缩位。

　　矫形器的正确使用与维护由康复治疗师、护士、烧伤科医师、患者及陪护人员共同完成，矫形器的使用时间表由康复治疗师制订并贴于患者床头，同时填写使用部位皮肤或创面评价表，用于跟踪使用矫形器过程中出现的异常情况。

　　一旦出现因使用矫形器造成的皮肤损伤应立即报告康复治疗小组。根据不同的矫形器及使用部位的皮肤条件，观察时间间隔可从每小时1次到4~6小时1次不等。

　　持续使用方案

　　只在进行康复治疗、创面换药、皮肤检查时去除矫形器，可用于如下情况：

　　（1）皮肤移植后用于维持或加强包扎的效果，此时皮肤部位检查因包扎会受到影响；

　　（2）用于环形、屈曲侧、跨关节深度烧伤部位体位的维持；

　　（3）用于维持和巩固关节ROM的改善。

　　交替使用方案

　　具体为10h使用、2h休息，可用于如下情况：(1)较表浅环形或跨关节烧伤部位体位的维持；（2）辅助异体皮移植后皮片的固定和体位的维持；（3）应尽可能多使用矫形器，但如可能由此影响或限制关节的主动运动，需有烧伤科医师和康复治疗师协商讨论，充分权衡利弊。

　　仅在夜间或休息时使用方案

　　用于可自主活动但仍需在休息时维持所需体位的患者。

　　矫形器使用注意事项

　　（1）矫形器使用过程中应严密观察有无皮肤压伤、创面变化，及时调整使用策略；（2）需及时调整矫形器，以适应患者关节ROM的变化。

　　瘢痕的综合治疗

　　创面愈合时间超过2周即有出现瘢痕增生的可能，在伤后1个月左右逐渐明显，伤后3~6个月是瘢痕增生的高峰期，表现为愈合部位持续加重的充血发红、发硬、隆起、表面高低不平、紧绷感并伴瘙痒疼痛，可出现明显的毛细血管增生。关节部位的瘢痕增生可影响关节活动，同时也会出现瘢痕挛所导致的关节畸形。

　　到目前为止，尚无任何方法科根本阻断瘢痕的增生，综合应用各种治疗手段并长期坚持才有可能取得较好的效果。前面提到的体位摆放、矫形器的应用、牵引和运动疗法是瘢痕综合治疗中不可替代的治疗手段，在对抗瘢痕挛缩、促进瘢痕软化方面起着重要作用，除此之外，以下治疗也能起到限制瘢痕增生幅度、缩短瘢痕增生病程和减轻伴随症状的作用，并根据患者具体情况综合应用。

　　压力治疗

　　压力治疗是大面积瘢痕治疗的首选方案。它可以减轻和控制肢体肿胀、限制瘢痕增生的幅度和程度、促进瘢痕软化、保护愈合皮肤、减轻瘙痒疼痛等。目前常用的压力制品主要包括压力衣、压力垫、弹力绷带、硬质接触式面罩、矫形器，其中压力衣和弹力绷带使用最为广泛。

　　压力治疗的注意事项如下：

　　（1）建议愈合时间在2~3周的部位应进行预防性压力治疗；愈合时间超过3周、接受皮肤移植部位、中厚以上断层皮片供皮区应进行压力治疗。

　　（2）压力治疗开始时间应尽早。对于超过2周未愈合的部位可考虑在包扎敷料外加用弹力绷带尝试进行压力治疗。

　　（3）充分权衡压力治疗与创面治疗之间的利弊，当压力治疗影响创面愈合时，可适当降低压力、缩短压力制品使用时间、增加换药频次或暂停压力治疗以改善创面情况，之后再逐渐恢复压力治疗。无需等待无创状态，对于深度烧伤患者而言，在相当长的时间内几乎难以达到创面完全愈合。

　　（4）压力治疗应逐渐开展，以减少新愈合皮肤出现压力性、摩擦损伤水泡，提高患者对压力治疗的耐受程度。应由低压力开始逐渐增加治疗压力，对于特别薄和脆弱的新愈合部位，可先从弹力绷带的加压开始，逐渐增加压力过渡到压力衣，提高患者对压力治疗的接受度和依从性。

　　（5）压力制品的使用要求如下：每天除洗澡、换药、瘢痕治疗等必需操作外，应持续穿戴，中间去除时间每次不超过30min；压力治疗需长期坚持，直到瘢痕充血消退、变软、变平、弹性改善，此过程长需要持续到伤后1~2年甚至更长时间。

　　（6）康复治疗师应监测压力制品的弹性和压力状况，当弹性下降、压力减少是应考虑调整或者更换。

　　（7）对于形状不规则部位的压力治疗，为保证加压效果，应考虑在凹陷部位加用压力垫。

　　（8）压力制品可配合抗瘢痕药物、瘢痕贴一起使用。

　　（9）对于处于生长期的儿童，应密切随访压力治疗过程，定期调整和更换压力衣。不合适的压力衣不仅不舒适，还可能影响身体发育、造成异常畸形。

　　瘢痕按摩及药物敷膜治疗

　　尽管尚无确切的机制来解释瘢痕按摩作用原理，在临床工作中已观察到采用有力、缓慢的压力进行按摩，有促进瘢痕软化、改善关节ROM、缓解瘢痕瘙痒疼痛不适的作用。

　　瘢痕按摩被广泛推荐用于瘢痕治疗，可能有如下作用：

　　（1）烧伤瘢痕表面常干藻，使患者感到不舒服的同时可能会出现瘙痒、破溃等问题。按摩时涂抹一些润肤品或油剂，瘢痕表面会变软、延展性增加、瘙痒感减轻，从而使患者感觉舒适。

　　（2）当瘢痕变厚隆起，其内部会有多余的体液存留，从而降低其可塑性。通过深度有力的按摩可帮助瘢痕内液体回吸收，肢体牵伸运动时配合瘢痕按摩有助于扩大关节ROM。

　　（3）深度、小范围旋转按摩可帮助瘢痕形成过程中内部胶原纤维等组织结构有序排列。

　　（4）深度烧伤后常伴发皮肤感觉消退或敏感，瘢痕按摩对疼痛敏感的部位有脱敏作用，可促进感觉恢复。

　　瘢痕按摩结束后，可配合使用具有淡化色素、软化瘢痕、促进充血消退、保湿等功能的药物敷膜进行愈合皮肤的恢复治疗，每周2~3次，疗效确切。

　　硅酮制剂的使用

　　硅酮制剂对瘢痕有保湿、促软化的作用。部分患者外用硅酮制剂后会出现皮疹、瘙痒等情况，但去除后易消退，此时可考虑每天缩短使用时间，适应后再逐渐延长使用时间。有证据表明单纯使用硅酮制剂即可起到一定的抗瘢痕作用，配合压力制品效果更好。

　　瘢痕内药物注射治疗

　　对于小面积、局限、瘙痒疼痛症状明显的增生性瘢痕可选择瘢痕内药物注射来缓解症状、促进瘢痕软化消退。目前常用瘢痕内注射的药物是皮质类固醇，其中曲安奈德和复方倍他米松应用广泛。

　　虽然瘢痕内注射药物在抑制瘢痕增生和促进瘢痕软化消退方面有确切的疗效，但尚无统一明确的标准治疗方案，各单位可根据实际情况选择合适的药物进行治疗。

　　需注意以下内容：（1）治疗前应明确告知患者瘢痕内药物注射的疗效与可能出现的不良反应；（2）治疗过程中要记录瘢痕的变化情况，常用评价方法为图像记录（照相）、温哥华瘢痕量表；（3）首选局限、美容相关部位以及瘙痒疼痛症状明显的部位；（4）限制皮质类固醇的一次使用总量，调整合适的注射时间间隔；（5）治疗过程中要跟踪患者不良反应的发生情况，及时调整用药频次、剂量，尽量减少对患者全身情况的影响。

　　心理治疗

　　患者的态度和动机是影响康复治疗效果的重要因素，有时这些心理因素甚至比烧伤给患者造成的创伤影响更为深远。烧伤治疗团队中的每位成员都应该重视患者的心理状态，并在每天与患者交流过程中关注这个问题。

　　在烧伤治疗的不同阶段，患者存在不同的心理问题：

　　（1）当生命体征不平稳、处于危重阶段时，患者出现的心理问题包括焦虑、恐惧、幻觉、睡眠障碍等。这些问题可由ICU团队和心理治疗师来关注。

　　（2）当基本度过危险期，手术和监护逐渐减少，物理治疗和作业疗法逐渐增多，患者逐渐了解损伤程度和对未来可能产生的影响，此时他们常表现为抑郁，存在创伤后应激障碍（PTSD）的比例约30%，表现为恐惧、敏感、睡眠障碍等，进行药物治疗和个体的心理咨询可有改善。

　　（3）在基本痊愈、出院后的1~2年，患者往往有情感上的问题，在身体受限的情况下需适应家庭、工作环境，同时还会受到PTSD的影像。许多患者会出现不同程度的情绪低落，在未得到及时有效治疗时这种情绪会进一步加重放大。这些心理康复需要在患者于心理治疗师之间建立长期的治疗关系，如有条件，建议参与心理的团体治疗。

　　物理因子治疗

　　物理因子治疗是利用光、点、声波、磁场、水、蜡、温度、压力等所具有的独特物理特性，产生减轻炎症、缓解疼痛、改善肌肉瘫痪、抑制痉挛、防治瘢痕增生以及促进局部血液循环等效果。

　　烧伤患者可以充分利用这些物理因子治疗，达到辅助炎症控制、促进创面愈合、控制肿胀、软化瘢痕、改善肌肉软组织状态的疗效。常用于烧伤患者的物理因子治疗手段包括蜡疗、水疗、低频电、中频电、微波、短波、肢体气压、激光、紫外线、超声、冷疗等，可根据患者的具体情况适当选用。

　　烧伤康复治疗延伸

　　由于在外观、肢体功能、心理状况、社会角色等方面出现较大变化，烧伤患者往往在很长时间内不能回归正常的家庭和社会生活，需要康复治疗团队动员包括医疗单位、患者及其家庭、患者单位、社会组织、政府机构等力量，举办各种帮助烧伤患者更好回归家庭、融入社会的活动来促进他们最大限度康复。如果条件允许，可考虑开展活动：烧伤后文体活动、烧伤后职业技能培训、烧伤患者联谊会、互助组织、烧伤儿童夏令营等。