一文读懂：急性ST段抬高型心肌梗死规范化二级预防治疗要点

2017-09-03 来源：康复汇标签：掌上医生喝茶减肥一天瘦一斤安全减肥 cps联盟美容护肤

摘要：无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍<0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)。

　　急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）二级预防中应注意的问题有哪些？中外指南又如何推荐？

　　为什么会发生急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)?如果想控制患者病情，医生该如何进行规范化二级预防治疗？国内外指南又给出哪些治疗策略和建议？

　　STEMI为什么发生？

　　考虑二级预防之前，我们首先要知道STEMI为什么会发生。

　　引起STEMI的原因主要是：冠状动脉（冠脉）粥样硬化斑块不稳定，造成斑块破裂，以及斑块破裂以后造成的继发的血栓失衡。如果想预防STEMI再次发生，需要保证斑块稳定，防止斑块破裂后继发血栓。

　　病人STEMI发生后会产生什么样的后果？

　　1.心肌梗死后，机械功能异常及心室重构

　　2.电不稳定：心律失常

　　综上，STEMI患者二级预防重点在稳定斑块、防止斑块破裂后继发血栓，以及得了STEMI后，机械和电不稳定所造成的恶性事件。

　　动脉粥样硬化是由高血压、高血糖、高血脂、吸烟等不良生活方式引起的，如果想要斑块稳定，需控制三高，改善病人的生活方式。

　　一、控制病人血压

　　已经得了STEMI的患者，我们首先要有效控制其血压。

　　2015年中华心血管病分会制定的急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中这样规定：STEMI患者出院后应进行有效的血压管理，应控制血压<140/90mmHg(远期应控制收缩压不低于110mmHg)，结合2010版《中国高血压防治指南》中降压目标，STEMI患者一旦进入稳定期，血压应控制在130/80mmHg以下；患者出院后，血压应该至少控制在140mmHg以下，有条件应控制在130mmHg以下。

　　2013年ESC慢性稳定性冠心病治疗指南强调，冠心病患者血压应控制在140/90mmHg，但是ESC指南中也推荐病人血压能控制在收缩压130~140mmHg，舒张压80~85mmHg最好。

　　2015年ACC/AHA界定的冠心病病人的血压，也建议收缩压<130/80mmHg。

　　二、血脂治疗目标及策略

　　急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南推荐的血脂治疗目标及策略：

　　1.坚持使用他汀类药物，使低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<2.07mmol／L(80mg／dl)，且达标后不应停药或盲目减小剂量。

　　2.对较大剂量他汀类药物治疗后LDL-C仍不能达标者可联合应用胆固醇吸收抑制剂。

　　注意，刚刚出炉的2016《中国成人血脂异常防治指南》中血脂治疗目标及策略中已建议极高危病人（包括STEMI患者），低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)<1.8mmol／L(70mg／dl)。

　　最新2013ACC/AHA胆固醇治疗指南（表1）不再强调血脂治疗下限，只强调他汀类的治疗强度。

　　三、血糖的治疗目标及策略

　　急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南中血糖控制目标及策略：

　　1.STEMI患者病情稳定后均应进行空腹血糖检测，必要时做口服葡萄糖耐量试验。

　　2.合并糖尿病的STEMI患者应在积极控制饮食和改善生活方式的同时给予降糖药物治疗。

　　血糖控制目标(HbA1c)：

　　＜7.0%：适合于一般健康状况较好、糖尿病病史较短、年龄较轻者。

　　＜8.0%：适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程长、口服降糖药或胰岛素治疗后血糖难以控制者。

　　四、改变生活方式

　　STEMI患者生活方式的改变，归根结底应追寻维多利亚健康宣言：合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡。

　　生活方式干预及康复：膳食

　　合理膳食，控制膳食总热量和减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸以及胆固醇摄入(<200mg/d)。

　　虽然国外指南对胆固醇摄入量不再做要求，但国情不同，我们不应过分迷信。胆固醇含量与摄入量有关，摄入的多，胆固醇也高。我国动脉粥样硬化血栓形成性疾病之所以患病率明显增高，与我国近年生活方式改变，尤其是膳食结构改变相关，所以我们还是应要求病人控制饮食中的胆固醇（图2）。

　　图2每100mg食物中胆固醇的含量

　　生活方式干预：减重

　　减重人群：超重和肥胖的STEMI患者。

　　减重目标：BMI控制在25kg/m2以下。

　　减重速度：6～12个月内使BMI降低5%～10％。

　　减重方式：控制饮食+增加运动。

　　生活方式干预及康复：运动

　　以体力活动为基础的心脏康复可降低STEMI患者的全因死亡率和再梗死，有助于更好地控制危险因素、提高运动耐量和生活质量。

　　STEMI后早期行心肺运动试验具有良好的安全性与临床价值。如病情允许，建议患者出院前进行运动负荷试验，客观评估患者运动能力，为指导日常生活或制定运动康复计划提供依据。

　　病情稳定的患者出院后每日进行30～60min中等强度有氧运动(如快步行走等)，每周至少5d。阻力训练应在心肌梗死后至少5周，并在连续4周有医学监护的有氧训练后进行。

　　体力运动应循序渐进，避免诱发心绞痛和心力衰竭。

　　中等度体力活动：200千卡/天消耗（病人运动过程中不感到气短，这种强度一般是比较适合病人的体力活动。）

　　步行(120-140步/分)50-60分钟/天

　　自行车50-60分钟/天

　　耕种花园50-60分钟/天

　　太极拳30分钟/天

　　运动过程：建议5分钟热身、20分钟运动、5分钟恢复。

　　运动强度：安全最高心率170－年龄，谈话试验。

　　生活方式干预及康复

　　STEMI患者应永久戒烟。医生要特别注意识别患者的精神心理问题并给予相应治疗。

　　五、如果患者斑块破裂，需进行如下治疗

　　1.所有STEMI患者出院后均应长期服用阿司匹林：阿司匹林日剂量为75～100mg，有禁忌证者可用氯吡格雷(75mg/d)代替。

　　2.接受PCI治疗的STEMI患者术后（无论放什么支架）应给予至少1年的双联抗血小板治疗。

　　预防重构心室重构

　　1.CEI或ARB

　　2.醛固酮受体拮抗剂

　　3.β-受体阻滞剂

　　虽然β-受体阻滞剂的应用存在争议，但已经得了心梗的患者，它在应用证据非常充分：β受体阻滞剂和ACEI可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗(I，B)。不能耐受ACEI的患者可改用ARB类药物。

　　无明显肾功能损害和高血钾的STEMI患者，经有效剂量的ACEI与β受体阻滞剂治疗后其LVEF仍<0.40者，可应用醛固酮拮抗剂治疗，但须密切观察相关不良反应(特别是高钾血症)。

　　预防猝死：ICD

　　STEMI患者ICD一级预防适应证：

　　1.STEMI40d后经最佳药物治疗仍存在心力衰竭症状NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ级且LVEF≤0.35和预期寿命1年以上。

　　2.STEMI40d后虽经最佳药物治疗仍存在轻度心力衰竭症状(NYHA心功能I级)且LVEF≤0.30和预期寿命1年以上。

　　STEMI患者ICD二级预防适应证：

　　1.有明确的左心室功能不全、存在血液动力学不稳定的持续性室速。

　　2.非急性期内发生室颤存活的患者。

　　六、STEMI二级预防的ABCDE

　　冠心病二级预防的两套ABCDE完全适用于STEMI。

　　第一套ABCDE：A：抗血小板治疗、B：β-受体阻滞剂、C：降低胆固醇、D：糖尿病控制、E：教育。

　　第二套ABCDE：A：ACEI、B：血压控制、C：戒烟、D：饮食控制、E：锻炼。

看本篇文章的人在健客购买了以下产品更多>

1. 作为二级预防，降低心肌梗死死亡率。 2. 高血压(单独或与与其它抗高血压药合用)。 3. 劳力型心绞痛。 4. 控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状。 5. 减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 6. 配合α受体阻滞

健客价：￥38

本品用于急性冠脉综合征(不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死)患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入(PCI)治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。

健客价：￥145

1.作为二级预防，降低心肌梗死死亡率。 2.高血压。 3.劳力型心绞痛。 4.控制室上性快速心律失常、室性心律失常，特别是与儿茶酚胺有关或洋地黄引起心律失常。可用于洋地黄疗效不佳的房扑、房颤心室率5.的控制，也可用于顽固性期前收缩，改善患者的症状。 6.减低肥厚型心肌病流出道压差，减轻心绞痛、心悸与昏厥等症状。 7.配合α受体阻滞剂用于嗜铬细胞瘤病人控制心动过速。 8.用于控制甲状

健客价：￥16

阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林肠溶片适应症如下：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心血管危险因素者（冠心病家族史、

健客价：￥17

阿司匹林肠溶片(拜阿司匹灵)：阿司匹林对血小板聚集的抑制作用，因此阿司匹林肠溶片适应症如下：降低急性心肌梗死疑似患者的发病风险预防心肌梗死复发中风的二级预防降低短暂性脑缺血发作(TIA)及其继发脑卒中的风险降低稳定性和不稳定性心绞痛患者的发病风险动脉外科手术或介入手术后，如经皮冠脉腔内成形术(PTCA)，冠状动脉旁路术(CABG)，颈动脉内膜剥离术，动静脉分流术预防大手术后深静脉血栓和肺栓塞降低心

健客价：￥998

健客价：￥675

健客价：￥1889

用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。

健客价：￥108

健客价：￥70

用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： 1.心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 2.急性冠脉综合征的患者。 3.非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 4.用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶

健客价：￥45

健客价：￥3

健客价：￥15

用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·近期心肌梗死患者（从几天到小于35天），近期缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并在溶栓治疗中使用。

健客价：￥78

健客价：￥88

1.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。辛伐他汀同时可升高高密度脂蛋白胆固醇并因此降低低密度脂蛋白胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇及总胆固醇/高密度脂蛋白胆固醇的比率。在合并患高胆固醇血症和高甘油三酯血症的病人，且高胆固醇血症为主要异常时，降低升高的胆固醇水平。 2.冠心病的二级预防。对冠心病患者，辛伐他汀适用于

健客价：￥6

阿托伐他汀钙片：高胆固醇血症原发性高胆固醇血症患者。包括家族性高胆固醇血症（杂合子型）或混合型高脂血症（相当于Fredrickson分类法的IIa和IIb型）患者，如果饮食治疗和其他非药物治疗疗效不满意，应用本品可治疗其总胆固醇（TC）升高、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）升高、载脂蛋白B(Apo B)升高和甘油三酯（TG）升高。在纯合子家族性高胆固醇血症患者，阿托伐他汀可与其他降

健客价：￥649

用于治疗成人饮食控制疗法效果不理想的高胆固醇血症(IIa型)，内源性高甘油三酯血症，单纯型(IV型)和混合型(IIb和III型)。特别是适用于以高密度脂蛋白降低和低密度脂蛋白中度升高为特征的血脂异常患者，及2型糖尿病合并高脂血症的患者。在服药过程中应继续控制饮食。目前，尚无长期临床对照研究证明非诺贝特在动脉粥样硬化并发症一级和二级预防方面的有效性。

健客价：￥40

高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。冠心病、冠心病二级预防。

健客价：￥16

1.高胆固醇血症饮食疗法及其他非药物治疗效果欠佳时，可应用辛伐他汀降低原发性高胆固醇血症患者的总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇。2.冠心病、冠心病二级预防。

健客价：￥22

健客价：￥40

硫酸氢氯吡格雷片(泰嘉)：用于以下患者的预防动脉粥样硬化血栓形成事件： ·心肌梗死患者（从几天到小于35天），缺血性卒中患者（从7天到小于6个月）或确诊外周动脉性疾病的患者。 ·急性冠脉综合征的患者 -非ST段抬高性急性冠脉综合征（包括不稳定性心绞痛或非Q波心肌梗死），包括经皮冠状动脉介入术后置入支架的患者，与阿司匹林合用。 -用于ST段抬高性急性冠脉综合征患者，与阿司匹林联用，可合并

健客价：￥590