跟骨骨折的康复治疗

　　跟骨是具有多个关节面的骨性突起，结构具有复杂性和不规则性。其骨松质多，血液循环供应丰富，形态学上存在力学薄弱点，容易骨折。

　　跟骨骨折在临床足部骨折中比较常见，多发生于成年人。大部分是由于高空坠落时足跟着地造成垂直撞击所致，车祸、运动伤害、挤压伤等也可造成跟骨骨折，骨折后多情况复杂，主要特征是距下关节的压缩和关节面下方的骨结构碎裂，在高空跌落中若冲击力足够大，有时会伴有脊椎和骨盆的损伤。

　　跟骨骨折轻者为轻微移位骨折，严重的导致粉碎性骨折。临床上表现为足跟疼痛不能站立或行走，甚至肿胀压痛，有的出现功能障碍、局部畸形和骨擦音，足踝部活动受限，还可见瘀血斑。

　　跟骨骨折临床分型

　　依据X线及CT检查临床跟骨骨折的分型超过20种，应用最广的是Essex-Lopresti分型和Sanders分型。

　　Essex-Lopresti分型是第一个被广泛接受的分型，根据是否累及距下关节面分为两型:

　　Essex-Lopresti分型Ⅰ型是骨折未累及距下关节，包括跟骨结节骨折和累及跟骰关节的骨折

　　Essex-Lopresti分型Ⅱ型是骨折累及距下关节，其原始骨折线多经过距下关节后半部或内侧部，根据Ⅱ型骨折继发性骨折线的走向，又分为舌形骨折和关节面塌陷形骨折，根据其严重程度又进而分为三个型。

　　Sanders分型对治疗方法的选择和判断预后有重要意义，根据跟骨后关节面的损伤程度分为四型:

　　Sanders分型Ⅰ型是无移位的关节内骨折，不考虑后关节面骨折线的数量；

　　Sanders分型Ⅱ型是跟骨后关节面为两部分骨折，移位大于2mm；

　　Sanders分型Ⅲ型是跟骨后关节面有两条骨折线，为三部分骨折移位，均有一各中央塌陷骨折块；

　　Sanders分型Ⅳ型是跟骨后关节面分为四部分及以上的移位骨折，包括严重的粉碎性骨折。

　　还有其他跟骨骨折类型的分类方法，如Zwipp等根据CT表现制定的骨块-关节分类法，Burdeaux等结合X线片和CT表现的分类法，Brunner等提出的Munich六型分类法，Crosby等和Eastwood等的三型分类法。

　　每一种分类方法对手术方法的选择均有一定的临床指导意义，利于结果比较和手术选择。

　　跟骨骨折的治疗

　　跟骨结构的复杂和并发症等因素让跟骨骨折的治疗难度比较大，在诊断跟骨骨折同时要询问和检查患者脊柱和颅脑的情况。

　　跟骨骨折一般分为手术治疗和非手术治疗，根据病人的实际情况选择治疗方式，如果伤势比较轻，无移位或骨折线移位2毫米以内的关节内骨折，首选保守治疗，包括手法复位、石膏固定、牵引、加压包扎、弹性绷带固定、理疗等；

　　如果伤势非常严重，手法复位失败或者骨折不愈合的患者就需要手术治疗，但要注意高龄患者、有下肢周围性缺血疾病的患者、局部皮肤软组织条件差或有感染的患者、患有神经疾病致肢体感觉消失的患者不适合通过手术治疗。

　　临床上跟骨Bohler’s角和Gissane’s角的改变，跟骨宽度的增加，跟骨高度降低等是跟骨骨折诊断和治疗的要点。

　　Bohler’s角的正常范围是20°到40°，角度减小说明跟骨承重的后关节面塌陷，造成身体的中心相对前移，也有角度消失或反角的情况。Gissane’s角又叫“十字角”，它的正常范围是95°到105°，角度增大说明跟骨后关节面塌陷。

　　跟骨骨折的护理康复

　　跟骨骨折治疗后鼓励患者在术后3到5天做足和脚踝的活动，遵循循序渐进的康复原则，一般8到12周骨折愈合后就可以开始逐渐负重。可以系统性的将跟骨骨折的康复治疗分为4个阶段：

　　1.术后2天~2周

　　康复目标：控制水肿和疼痛，恢复足趾活动。

　　方法：保持足部中立位，抬高患肢，加压冰敷，向心性加压按摩，护理手术切口；被动伸屈足趾，最大范围往返运动3-5次/组，每天6组。

　　2.术后2~6周

　　康复目标：增加踝关节活动度训练，增强踝关节周围肌肉力量训练，防止换关节挛缩。

　　方法：主动运动踝关节，背伸至疼痛能够耐受处保持20秒，跖屈至疼痛能够耐受处保持20秒，3-5次/组，每天6组；做距下关节活动和踝关节内外翻运动。

　　3.术后6~12周

　　康复目标：开始负重练习，加入步态训练全面恢复正常步态。

　　方法：增加距下关节、跟骰关节、距舟关节的活动度，可进行关节松动术，被动活动各个关节；徒手抗阻手法分别对胫骨前肌、胫骨后肌、腓骨长短肌进行等长抗阻训练，增强换关节周围肌肉力量。术后8周开始负重练习。

　　4.术后12~16周

　　康复目标：加强本体感觉训练。

　　方法：步态训练从重心转移开始，练习重心在双腿间的移动，练习至步态正常。