误治是提高临证水平之“母”

　　原则六：从医案的误治中，总结临床经验

　　在古代医案的记述中，不少医案是先记述了前人误治，然后才提出自己的诊断，运用方药而获效。

　　对于这类医案，研究时不仅要重视其正确的诊治方药，对于前人误治的教训，亦不可忽略。

　　因为前人所以治疗失误，一方面说明其未能掌握诊断要点，同时也说明其中必有难辨疑似之处。

　　如能理解误治中蕴含的道理，对我们提高辨证水平将大有帮助，也能加深对医案的理解。

　　如孙一奎治吴九宜泄泻一案可以为例，其记述云：

　　吴九宜每早晨腹痛泄泻者半年，粪色青，腹膨亨，人皆认为脾肾泄也。为灸关元三十壮，服补脾肾之药，皆不效。自亦知医，谓其尺寸俱无脉，惟两关沉滑，大以为忧，以人言泻久而六脉将绝也。予为诊之曰：君无忧，此中焦食积痰泄也。积胶于中，故尺寸脉隐伏不见，法当下去其积，诸公用补，谬矣，渠谓敢下耶？予曰：何伤。《素问》云：有故无殒，亦无殒也。若不乘时，久则元气愈弱，再下难矣。以丹溪保和丸二钱，加备急丸三粒，五更服之。巳刻下稠积半桶，胀痛随愈。次日六脉齐见，再以东垣木香化滞汤调理而安。

　　泄泻有虚实之不同。

　　早晨泄泻，病已半年，考虑脾肾阳虚之五更泻，不无道理，且尺寸无脉。诊为虚证，脉证亦合拍。然服之罔效，而孙氏以保和丸、备急丸泻中焦食积、痰积而愈，则知其辨证要点在于粪色青而脉沉滑。

　　《伤寒论》有云：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，急下之，宜大承气汤。”下利色清，病属实证，两关沉滑，亦属食积在内，此真实假虚之象。

　　因此，药到病除，以此分析，其腹胀痛必拒按，大便色青必有秽浊，舌苔必厚，两关沉滑之脉多有力，这是选通因通用之法的辨证关键。

　　如此分析，对医案的理解就更深刻了。

　　薛治一男，素不善调摄，唾痰口干，饮食不美。服化痰行气之剂，胸满腹胀，痰涎愈甚；服导痰理脾之剂，肚腹膨胀，二便不利；服分气利水之剂。腹大胁痛，不能睡卧；服破血消导之剂，两足皆肿，脉浮大不及于寸口。朝用金匮肾气丸，夕用补中益气汤，煎送前丸。月余，诸证渐退，饮食渐进。再服月余，自能转侧。又两月而能步履。却服大补汤、还少丹，又半载而康。后稍失调理，其腹乃胀，服前药即愈。

　　化痰行气，痰涎愈甚，而反胸满腹胀，此非实证，非气滞不化湿之故。再服导痰理脾，反更伤正气，气化不行，故小便不利；再行分气利水，徒伤正气，腹大胁痛而不得卧，更说明非实证也。再服破血消导之剂，破血更伤正气，消导再伤脾气，气不行水，反致两足皆肿。

　　诸次治疗，均以逐邪为要务，反而诸证杂见，病势恶化。薛立斋抓住误治的要点，一改前辙，以补中益气汤、肾气丸交替而服，渐次而愈，说明其痰涎是脾肾两虚，不得行水之故；饮食不美，是火不生土，中焦不运，这正是薛氏从误治中总结出的正确认识，值得我们借鉴。

　　此案为我们从虚实两方面辨析痰涎作出了启示。

　　以上六种学习医案的方法，仅仅是针对个案的研究而言，其目的是为了能正确理解医案的内容，从中受到有益的启示，总结出每个医案中的精粹之处，为临床和学术理论的提高给予帮助。

　　诚然，对医案的学习研究方法远远不止于此。若想加深对方药的研究，也可以在医案的学习中受到启迪，采取以方类案的方法归纳医案，不仅可以了解古人在某方应用上的加减变化，还可以从中了解到该方的应用范围。

　　比如，将补中益气汤的古今医案加以归纳，则可以从中了解到该方古人曾应用于多少疾病的治疗，其加减变化如何，选用该方的辨证要点是什么，这就可以从临床角度上加深对该方的理解。

　　若想提高对某种疾病的治疗水平，可将古今关于某一疾病的医案加以归纳，总结其不同的辨证分型与加减用药，使我们对其有一个全面掌握。

　　同时，结合古今医家对这种疾病的认识与总结，不仅可以提高我们的临证水平，还能通过实践，进一步总结其辨证治疗的规律，这无疑对中医学术发展具有促进作用。

　　可见，作为中医工作者，不论是基础工作者，还是临床医生，都应当认真地学习和研究医案，这对于中医学术水平的提高无疑是非常有益的。