卒中后，失眠治疗很重要！

　　目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。脑血管病是致残率很高的疾病，据统计，在存活的脑血管病患者中，约有3/4不同程度地丧失劳动能力，其中重度致残者约占40%。

　　失眠是卒中患者的一种常见症状。国内相关报道显示，卒中伴有失眠者占57.9%[1]，与国外报道相近，远高于普通人群的发病率（9.0%~12.9%）[2]。

　　失眠可加重卒中患者的躯体症状，增加发生其他精神神经症状的风险，进而影响康复过程，降低患者的生活质量。因此卒中相关失眠的防治具有非常重要的意义。

　　脑卒中后失眠的发病原因

　　1、脑卒中患者发生失眠可能与其发生部位有关。

　　2、一些疾病因素如神经衰弱、抑郁症、焦虑症或其他精神疾病等加重了失眠。

　　3、脑卒中患者的一些心理因素如焦虑、抑郁等也会严重影响到睡眠质量。

　　4、大量多巴胺和乙酰胆碱类药物的应用也可以影响睡眠质量。

　　卒中相关失眠的治疗

　　治疗卒中伴发的失眠，首先要通过了解患者的睡眠史、用药情况、心理状况及多导睡眠图结果，明确失眠是由卒中本身引起的，还是由相关治疗药物的副作用或伴发的其他精神障碍引起的。

　　治疗失眠应当结合非药物治疗和药物治疗，并要注意药物治疗对原有疾病的影响，以及与其他治疗药物的相互作用。

　　不论脑血管疾病的类型或预后如何，医生均应给患者和其家属高度关怀，并给予情感支持，对失眠、焦虑、抑郁、易激惹等症状，应根据不同症状选用精神药物。

　　因脑血管疾病患者可以耐受的药量低，起始剂量一定要小，增量要慢，治疗量要低，并应严密观察和及时处理不良反应。

　　根据指南[4]，治疗卒中失眠的药物有：苯二氮卓类药、非苯二氮卓类药、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）。这些药在使用前，必须要让患考知情药物的疗效、可能的不良反应、必须遵医嘱服药等情况。

　　治疗药物的选择

　　1、非苯二氮卓类药

　　大多数脑血管疾病患者就诊时常以失眠、疲劳为主诉，因而改善睡眠的质量是他们首要的迫切需要。卒中失眠必须强调治疗脑血管疾病，一般失眠会随之好转。但有时尚需镇静催眠药作为辅助治疗。非苯二氮卓类药因其安全性好作为首选。

　　1）唑吡坦：有很强的睡眠诱导作用。作用快，服药后30分钟起作用，是短效镇静催眠药物。

　　2）佐匹克隆：为短效镇静催眠药。适用于缓解卒中失眠症患者的入睡困难，夜间易醒或早醒等症状。

　　3）右旋佐匹克隆：可以增加卒中失眠患者的睡眠时间，减少夜间觉醒和早醒次数。本药起效较快，并能维持整夜睡眠，服药后获效者可长期使用[5]。

　　4）扎来普隆：卒中失眠症患者的主要表现为入睡困难，而扎来普隆半衰期短，起效快，能缩短入睡时间，适用于卒中失眠症患者入眠困难的短期治疗。

　　2、苯二氮卓类药

　　苯二氮卓类药起效快、疗效可靠，常用于急性期短程使用拮抗焦虑和改善失眠。可适当选用三唑仑、咪达唑仑等短效药。避免使用劳拉西泮、艾司唑仑、阿普唑仑、地西泮等中、长效药，以避免夜间呼吸抑制及白天残留作用发生。要注意停药反应，特别是失眠反跳。

　　3、褪黑素受体激动剂

　　雷美替胺（Ramelteon）通过对中枢松果体的褪黑素能系统受体激动作用，有效缩短卒中失眠患者入睡的时间，增加总的睡眠时间，提高睡眠效率。对次日工作、学习的负面影响较小，停药后的症状复发或恶化率也很低。

　　4、抗抑郁药

　　很多抗抑郁药同时具有抗焦虑、改善睡眠作用。而且卒中的患者常伴发抑郁症状，尤其在慢性病程中并发抑郁的概率较高，因此在治疗时应充分评估病情，如存在抑郁症状，可考虑抗抑郁治疗。临床常用抗抑郁药有：

　　1）SSRI：我国常用6种药物，分别是氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰和左旋西酞普兰。不良反应主要为胃肠道反应、头疼、失眠和性功能障碍。禁与单胺氧化酶抑制剂（MAOI）并用。

　　2）去甲肾上腺素能和特异性5-羟色胺能抗抑郁药（NaSSA）：代表药物为米氮平，具有镇静作用，对伴焦虑的失眠患者有效。米氮平对改善脑血管疾病患者的睡眠障碍与帕罗西汀疗效相当，尤其对入睡困难改善明显，而且起效较快。胃肠道反应、口干、嗜睡等不良反应较轻，但引起肥胖。

　　3）5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）：盐酸文拉法辛的活性代谢物是神经系统5-HT和去甲肾上腺素的再摄取的强抑制剂，能使突触间隙中这两种单胺递质浓度增高而发挥其抗抑郁及抗焦虑作用，可用于治疗卒中失眠症。起效较快，但高血压者慎用。

　　4）5-HT2受体拮抗和再摄取抑制剂（SARI）：代表药物为曲唑酮，是有效的抗抑郁、抗焦虑、镇静催眠药。可有效改善卒中失眠患者的焦虑和失眠等症状。

　　5）三环类抗抑郁药（TCA）和MAOI：某些三环类抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂既有抗抑郁作用，也有抗焦虑作用、镇静作用，但因其不良反应较重，不建议用于卒中失眠、焦虑、抑郁患者。

　　用药注意事项

　　1、药物相互作用

　　如抗焦虑/抑郁药物对3A4、2D6酶有抑制作用，可能升高维拉帕米、普萘洛尔等药物浓度，合用时应监测后者的药物浓度。应尽量选择药物相互作用少的药物如舍曲林及西酞普兰。

　　2、QT间期，应注意药物对QT间期的影响

　　丙吡胺与精神活性药物合用时，间期增加的风险增加。

　　3、体位性低血压

　　精神活性药物包括抗焦虑/抑郁药物有体位性低血压的副作用，尤其作用于去甲肾上腺素受体的药物比较明显。体位性低血压对于肥厚性心肌病的就诊者来说尤其危险。

　　4、药物半衰期

　　内科就诊者由于某些情况可能会突然停药，半衰期长的药物如伏氟沙明较少产生停药反应。对于呼吸疾病就诊者，苯二氮卓类药不作为一线镇静催眠药物，这类药物降低呼吸动力，影响肺功能，降低运动耐力。SSRI类药物（舍曲林）和丁螺环酮能降低就诊者失眠问题和原发性失眠症状并改善运动耐力。

　　5、卒中相关其他精神症状的药物治疗

　　易怒烦躁可考虑小剂量非典型抗精神病药如奥氮平、喹硫平等。

　　抑郁可选用：SSRI（如氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林或西酞普兰等）其他的新型抗抑郁药（如文拉法辛、米氮平等），一般不宜用TCA。

　　幻觉妄想可选用抗精神病药。

　　对脑血管病所致痴呆可使用益智药，但疗效欠理想。