强直性脊柱炎的关节外表现及应对措施

　　强直性脊柱炎（ankylosingspondylitis，AS）是一种慢性系统性自身免疫性疾病，初步调查我国患病率为0.26%。本病以男性多见，男女之比为（2～10.6）:1，女性发病较缓慢且病情较轻。发病年龄通常在13～31岁，高峰为20～30岁，40岁以后及8岁以前发病者少见。

　　AS是最常见且表现最为典型的血清阴性脊柱关节，临床上主要侵犯骶髂关节、脊柱骨突、脊柱旁组织及外周关节，并可以伴发关节外表现。一部分不典型的AS，因其具有突出的关节外表现，而常就诊于非风湿免疫专科，因对AS的症状以及关节外表现和AS的关联认识不足，常被误诊、漏诊，从而错失治疗时机，导致不可扭转的后果。为此AS的关节外部表现越来越受到临床上的重视，2009年国际脊柱关节炎评估工作组（ASAS）新制定的中轴型脊柱关节病诊断标准就纳入了常见的关节外表现。

　　有文献报道，42%的AS患者有1个或多个表现，眼、心脏、肾脏、肺脏、消化道、神经、皮肤等系统/器官均可受累，如前葡萄膜炎、心血管损害等，若不及时明确诊断治疗，严重者将导致失明，甚至威胁生命。因此对于一部分中轴和外周关节症状不典型却有突出关节外表现的AS来说，清楚掌握AS的关节外表现显得尤为重要。

　　眼部病变及治疗

　　AS患者临床可发生结膜炎、虹膜炎、眼色素层炎或葡萄膜炎，其中以葡萄膜炎最为常见，国外报道20%～40%的AS患者会伴发葡萄膜炎。常单眼发病，多为自限性，病程约4周，预后良好，但是易复发。主要症状为眼睛疼痛、充血、流泪、不同程度的视力下降以及畏光。严重者可出现青光眼和白内障，甚至是失明。HLA-B27阳性的急性前葡萄膜炎患者AS阳性率高达90%（美国）。故应对HLA-B27相关的眼炎患者进行常规风湿病筛查。

　　AS合并葡萄膜炎的治疗除葡萄膜炎的传统治疗措施（用睫状肌麻痹剂和糖皮质激素滴眼液），还应联合应用柳氮磺吡啶加甲氨蝶呤治疗，这样可以降低葡萄膜炎的复发率，但是治疗作用有限。近年来随着生物制剂在临床的应用，才有所改善。如有研究调查英夫利昔单抗在减少葡萄膜炎发病率方面的效果：治疗前为47.4/100人年，治疗后为9.0/100人年，治疗前后比较，P=0.008。与传统改善病情的抗风湿药（DMARDs）相比，生物制剂的主要特点是起效快，患者总体耐受性更好。应用方法参照“RA诊断及治疗指南”，但英夫利西单抗的剂量通常比治疗类风湿关节炎（RA）用量大。英夫利西单抗治疗RA的推荐剂量为3mg/（kg·次），第0、2、6周各1次，之后每4～8周1次。用药前应进行结核筛查，除外活动性感染和肿瘤。

　　心脏病变及治疗

　　临床上，AS心脏受累可无症状，也可有明显表现。并且，合并心血管病变者，通常年龄较大，病程较长，脊柱炎及外周关节病变较多，全身症状也较明显。其中，AS相关心血管病变为2％～10％，主要表现为主动脉根部的慢性非特异性炎症造成局部管壁、主动脉瓣叶及窒间隔的纤维增殖，使主动脉瓣闭锁不全或房室传导阻滞。

　　早期测定心脏异常和主动脉瓣病变对疾病可能有重要的治疗和判断预后的价值。对AS患者建议常规行超声心动图检查。治疗原则以积极治疗原发病的同时定期行心脏彩色多普勒和心电图检查，以早期发现、早期对症治疗。