慢性肾脏病的营养治疗

　　营养治疗是慢性肾脏病主要治疗手段之一，其目的在于改善营养缺乏、延缓肾功能恶化的进程，具体地讲，是在达到并维持合理的营养状况的基础上，降低血尿素氮的滞留、减轻肾小球高滤过及肾小球硬化，减轻肾小球基底膜和系膜损害，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡，减少并延缓并发症的发生和发展。

　　（一）优质低蛋白饮食，配合必需氨基酸－a-酮酸制剂

　　正常人蛋白质的合成与分解始终保持一种平衡状态。慢性肾脏病患者由于肾脏功能仅残余少半，甚至更低，不能把所有的蛋白质分解后的废物排出体外，肌酐、尿酸、尿素氮这些含氮的代谢垃圾基本上是由蛋白质分解产生的，这样毒素就在人体内堆积，导致一系列病症，如：

　　食欲变差，恶心呕吐

　　皮肤瘙痒

　　必需氨基酸缺乏

　　蛋白质合成减少

　　蛋白质分解增加

　　上述变化使患者出现消瘦，营养不良，不但使病情进一步恶化，并增加死亡率。

　　膳食治疗的主要问题之一是决定蛋白质和必需氨基酸的理想剂量，但目前对尿毒症患者还没有一个理想允许量的确切数字，有人认为每日蛋白质摄入量必须少于每千克体重0.38g，约计每人每日20～30g，并应采用含必需氨基酸较多的优质蛋白质食品，例如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼、鸡等，但是很难一方面保持足够的其他各种营养素的摄入，同时又将经口进食的蛋白质摄入量限制在如此低的水平。

　　在限量范围内，为了使尿毒症患者尽量获得优质蛋白质则应限制谷类蛋白质，用麦淀粉为主食代替小麦粉及稻米。麦淀粉是将小麦粉中的蛋白质抽提分离去掉，抽提后小麦粉中蛋白质含量从9.9%降低至0.6%以下。用麦淀粉作为患者每日供给能量的主要来源，以减少饮食中非必需氨基酸的摄入量。

　　曾有人报道，对尿毒症患者每日给予2g必需氨基酸（EAA）氮（作为氮的惟一来源）、足够的能量、维生素和矿物质，可使血尿素氮下降并减少组织蛋白质的分解，从而获得氮平衡，使许多尿毒症患者症状消失。这种效果被解释为内源性尿素重新利用在非必需氨基酸的合成上。EAA及a-酮酸治疗是CRF营养治疗最重大的进展。a-酮酸本身不含氮，故不会造成氮潴留，它可与体内氨基酸代谢产生的氨基合成新的EAA，增加尿素氮的再利用，同时EAA及a-酮酸制剂含有一定量的钙，这有助于纠正钙磷代谢紊乱，减轻甲状旁腺亢进。服用EAA及a-酮酸制剂需要配合充足能量的低蛋白膳食方能取得预期的临床疗效。

　　尽量在限制蛋白质的摄入量范围内供给优质蛋白质，从而保证人体蛋白质代谢的需要，减少组织蛋白质的分解。全日供给的优质蛋白质均匀分配在三餐内，以更好地发挥蛋白质的互补作用。

　　（二）充足的能量和碳水化合物

　　摄入充足的能量能够很好地发挥节氮作用，减少身体组织分解，减少内源性氮质废物的生成，与控制蛋白质的摄入有着同样重要的意义。

　　患者能量需要量应有个体差异，约为30～35kcal/（kg·d），每日摄入量约在2000～3000kcal。含碳水化合物丰富的食物可作为能量的主要来源，占总能量50%～60%，并应与蛋白质食品一道摄入。适当增加单糖，用于加餐，也有助于提高总能量。适当摄入单糖的益处还见于其对胰岛素分泌的刺激作用，这将有利于胰岛素促进a-酮酸结合尿素氮的作用。合并有糖尿病、血糖控制欠理想的患者应在保证总能量的前提下利用其他手段控制血糖。

　　（三）适量的钠、钾和水分

　　饮食中食盐的供给量要根据患者水肿情况及病情需要灵活掌握，以维持电解质及酸碱平衡。

　　慢性肾衰竭时涉及各种电解质的平衡维持问题。其中以钾、钠代谢紊乱为主要症状，若患者合并高钾血症时在饮食中应慎重采用水果及蔬菜。在烹调时可用大量水煮、泡的方法去掉部分含钾量，有人试验将土豆切成片用大量水煮浸泡一夜后倒掉水分，次日再加入大量水煮，含钾量可去掉50%。钠的摄入视水肿程度而定，若有钠潴留者可给予限盐饮食，钠摄入低于200mg/d，即食盐2～3g/d（日常食物中含钠，使钠总量低于2000mg）。为降压、扩张肾脏血管而使用利尿剂可能会导致大量电解质随水分丢失，也可导致低钾、低钠。24小时尿量超过1500ml者，应酌情补充钾盐，食物中含钾丰富的水果、果汁和蔬菜较之药物钾盐溶液更为患者所接受，血钠的补充方法可采用口服或静脉滴注氯化钠。

　　（四）矿物质、微量元素和维生素应充足

　　高钙、低磷饮食有助于纠正CRF患者甲状旁腺亢进，预防肾性骨病的发生。临床给予钙剂、活性维生素D3，以及口服的肠道磷结合剂其作用要大于饮食调节。

　　高铁、高维生素C食物有助于贫血的纠正，摄入动物性食物之血红素铁会获得较高的吸收，配合食用含维生素C丰富的蔬菜和水果可维持食物铁的还原态，使之易被吸收，维生素C的摄入量以RDA推荐量为标准。

　　水溶性维生素B族、叶酸等也应按照RDA的推荐剂量进行补充，以防缺乏。