拔牙出血的防治及护理

　　滋养血管出血

　　有时切割钻会切断滋养血管（下牙槽动脉的分支），引起大量出血。滋养血管出血时，首先通过吸引确定出血口，然后用剥离器或类似器械将周围骨质压向出血口，也可使用前面提到的牙槽窝出血的局部处理措施。

　　下颌管出血

　　多发生于拔除与下牙槽神经管密切关系的下颌磨牙时，表现为牙槽窝底部突发严重出血，因管内有下牙槽神经，处理方法不能像对待滋养血管出血那样大胆。可先用可吸收明胶海绵或止血纱布放在牙槽窝深部，再使用前面提到的牙槽窝出血局部处理措施暂时止血，5~10min后去除表浅的棉条或纱布进行伤情判断。

　　如果牙槽窝继续出血，在可吸收材料的上方再填塞纱条，咬紧10~15min，直到创口不再出血；如果仍然有出血，可以再次在血管上放置可吸收止血材料；如果采取了上述措施还不能有效止血，则需严密关闭创口，立即将患者转至口腔颌面外科专科医师处理。

　　舌动脉出血

　　舌动脉主干在舌根处与舌表面最近，舌动脉的终末分支舌下动脉位于口底第一磨牙或前磨牙舌侧，多发生于行下颌磨牙舌侧切开或用切割钻切割时越过了舌侧骨板，一旦损伤出血比较凶猛，应在局部压迫止血的情况下立即结扎止血。

　　拔牙术后出血的处理

　　术后原发性出血

　　术后原发性出血指拔除患牙后经咬棉条30min仍有异常出血，或24h内拔牙创口出现大的血凝块或较多的新鲜出血。

　　处理方法：

　　准备照明、牵拉和吸引条件并为患者实施局部麻醉（因含血管收缩剂局麻药或使血管暂时性收缩而致出血停止，其作用消失后会再次出血，故最好采用不含血管收缩剂的局麻药行阻滞麻醉），必要时拆除所有缝线以明确出血部位和原因。

　　首先要区分出血来源（软组织还是骨组织，血管出血还是弥漫性渗血），弥漫性渗血好发于患有系统性疾病的患者。

　　如出血来源于骨组织，用可吸收止血纱布或明胶海绵填塞出血点，加压填塞碘仿纱条，“8”字缝合防纱条脱落；

　　如出血来源于软组织，应根据情况具体处理，包括缝合撕裂的软组织、复位软组织瓣、使软组织瓣贴紧骨面、在缝合后的切口表面涂抹止血明胶等；

　　如是普遍的渗血(骨、软组织或整个创面)，首先应排除系统性疾病，可将表面蘸有云南白药粉剂的棉条置于创口表面，咬合止血；或将明胶海绵、止血纱布、碘仿纱条等材料加压填入牙槽窝后“8”字缝合，以防材料脱落。

　　可吸收止血纱布和明胶海绵一般在1~2周内溶解成糖和盐成分，具有促进止血、凝血和稳定血凝块作用，一般不影响拔牙窝愈合；碘仿纱条是一种填塞、止血、消毒材料，具有可加压填塞、止血可靠、预防感染等优点，但由于不具备可吸收性，会影响牙槽窝愈合过程，填塞7~10d后需要更换，增加患者复诊次数。

　　术后继发性出血

　　指拔牙24h后发生的出血。大多是因患者在吸吮、吐痰、咀嚼或某种机械运动时刺激了创口使其出血加重。

　　对于这种出血的处理，首先也应判断出血来源，如为软组织或牙槽窝的一般性出血，尽量采用非侵入性的操作；如为有明确血管来源的严重出血，则需重新填塞、缝合处理。

　　处理方法：

　　先让患者在家里用冷水轻轻漱口，并咬棉条或纱布20~30min；如果继续出血，用湿的绿茶叶袋替代纱布（茶叶中含有的鞣酸具有收缩小血管的特性），多用几次，每次持续20~30min；如出血仍较明显应让患者复诊。

　　在良好照明的条件下，先清理患者口内的血凝块，检查术区并确定出血来源，并让患者咬住棉条或医师用手将纱布压在出血部位5min。

　　如无效，需在局麻下清理牙槽窝及周围组织创口，确定出血源并根据出血部位进正确处理，重新缝合，或使用一种或几种止血材料填塞后缝合止血，观察60min以上确认出血已经停止再让患者离开诊室。

　　处理出血患者时要密切观察患者的血压、心率等生命体征，确认患者无头晕、嗜睡等不适症状，必要时给予静脉输液提高血容量。

　　对严重出血的患者，要计算失血量，如失血量达到500ml，就该采取急救措施（如将其转入急救病房），因失血量达到800~1000ml时患者就会出现休克症状,包括以下指标：收缩压为70~80mmHg、脉搏快而弱、呼吸浅而快、意识模糊、嘴唇和指甲床苍白、出冷汗、口渴、躁动不安、体温偏低等。

　　拔牙术后的护理

　　拔除患牙后将大小合适的棉条置于牙槽窝表面让患者咬紧30min后轻轻吐掉，为避免空咬切勿将棉条误置于牙槽窝邻牙表面；在咬紧棉条期间勿让患者说话、开口，以免棉条移位；

　　如怀疑患者术后有可能会发生出血时，应让患者等待至无明显出血后再离开并给患者一些备用棉条；应向患者准确交代拔牙术后注意事项（避免吸吮、吐痰、进温凉饮食等）；

　　如有可能可让患者当天将冰块含在创口处，这既能减少出血，还能减轻疼痛和肿胀；

　　给患者留下联系电话，如出现任何问题，可在第一时间给患者进行解释，缓解患者的紧张和焦虑心情，并指导患者进行正确的处理（因一旦发生出血会导致患者紧张和焦虑，而紧张和焦虑会引起更严重出血）。

　　另外，由于助手的有效牵拉、吸唾，并配合调整光线等，可使拔牙过程更加顺利，减少术中的损伤，所以四手操作会有效降低术中、术后出血。

　　拔牙出血的预防

　　软组织撕裂伤

　　首先需防止软组织发生过度或意外的损伤，大多数拔牙后出血是软组织损伤引起的，若出现软组织撕裂伤或拔牙创口较大时，在拔牙后均应仔细缝合，防止术后出血；要将翻起的组织瓣精确复位至原来位置后对位缝合；软组织瓣下应有硬组织支撑并应与支撑组织贴合紧密；也可在牙槽窝内放置可吸收材料。

　　骨组织损伤

　　首先需防止骨组织发生过度或意外的损伤，若术中出现牙槽骨折，碎片较小，则去除，否则应将其复位并缝合固定；也可在牙槽窝内放置可吸收材料后缝合创口。

　　牙槽窝肉芽组织及异物残留

　　牙拔出后，应仔细检查牙槽窝并查看牙齿的完整性，应仔细清理牙槽窝，避免肉芽组织及牙碎片等异物残留。

　　局部炎症

　　在拔除有局部炎症的患牙时，因软组织脆性变大而容易受到损伤，因而操作时要轻柔，若发现损伤必要时需予以缝合，为避免发生术后感染应在手术前后使用抗生素。

　　血管损伤

　　在拔除距离下颌神经管较近的患牙时，应保持清晰的术野，助手应及时将拔牙处的血液等吸净，避免在根尖周围盲目切割；使用牙挺时，要正确掌握支点，术者右手握住牙挺并将手指支撑在邻牙或颌骨上保持稳定的支点，左手放在患牙的舌侧，防止牙挺滑脱损伤舌、腭、咽部或口底等软组织。

　　拔除下颌第三磨牙时，其远中切口应偏颊侧不能超中线，舌侧不翻瓣，使用高速手机切割牙齿时不得切透舌侧牙体组织，以防止切割钻穿透舌侧骨板，损伤舌动脉。