拔牙容易 护牙难！

　　重度牙周炎患牙的病损程度已较重，使得其预后不佳，疗效亦不确定。因此，其保存与否也存在一定的争议，但是否必须拔除呢？本文将从重度牙周炎患牙及其特点、预后评估标准、预后的影响因素、保存治疗效果及提升保存疗效的措施等几个方面进行讲述。如果口腔医师要对重度牙周炎患牙进行预后判断和保存治疗，建议加强对患者整体因素的全面考虑，因为局部因素仅对个别牙的存留有参考意义。

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　　重度牙周炎患牙及其特点

　　既称之为重度牙周炎患牙，则意味着无论是单个患牙、区域患牙，甚至全口牙的病损程度均已较重，患牙周围深部的牙槽骨和牙周膜组织均已大量受损，甚至还伴发有牙周牙髓联合病变等。

　　患牙周围相应的组织外形一般也会发生较大改变，例如牙齿松动、移位、牙龈退缩等；病程的迁延时间通常亦较长；因为牙周附着丧失量多、牙槽骨存留量少、牙齿松动度大、合并干扰因素多等，使得重度牙周炎患牙的疗效不确定，预后不佳或难料。

　　重度牙周炎患牙的骨缺损类型表现多样，对于该类患牙，各种水平型、垂直型、混合型、单侧、双侧骨吸收等在临床上均常见，且不同牙位和不同牙面常混杂存在。在磨牙，一般会伴有根分叉区骨吸收和牙龈退缩，使得根分叉暴露；在牙合创伤存在时，还常可伴有骨裂、骨穿孔等。

　　鉴于上述诸多因素的交叉影响，使得重度牙周炎患牙在临床牙周组织外形与深部实际组织病损的程度表现往往不一致。尤其是因有牙根阻挡，患牙颊舌侧的深部病损表现并不能通过常规X线检查反映出来，较容易使口腔医师低估患者病情。

　　常规预后评估

　　早在1996年，麦圭尔（McGuire）和纳恩（Nunn）就提出牙周炎病情及治疗预后的参考标准：

　　①预后良好”是指能控制病源性因素，患牙有足够的牙周支持，医患配合较好，牙周维护保持较好；

　　②预后较好”则指牙周附着丧失约25%，根分叉病损在Ⅰ度以内，且器械能进入根分叉病损区清洁，患者依从性好；

　　③预后较差”则指牙周附着丧失达50%，根分叉病损达Ⅱ度，器械能进入其中清洁，但较困难；

　　④预后差”指牙周附着丧失大于50%，患牙的冠根比较差，牙根形态不良，根分叉病损达Ⅱ度或Ⅲ度，且难以清洁；

　　⑤预后无望”指患牙的牙周附着严重不足，需要将其拔除。

　　对牙周炎患牙进行预后判断须行风险评估，目前一般较多从临床检查指标上考虑，例如牙槽骨存留量、病损范围、牙齿存留量、牙周病史等。

　　一般建议医师从局部和全身两方面对患牙进行整体评估：一方面，从牙列的角度评估患牙的可能风险，包括患牙在牙列中的位置、根分叉是否受累、有无牙髓并发症、有无咬合创伤或干扰、剩余牙周组织量、有无既往治疗史、有无牙体缺损或龋齿、牙齿松动度等。

　　同时，根据牙周炎的特殊性，每一个患牙的不同牙面病损程度可能完全不同，因此口腔医师还必须从局部环境的角度来考虑有无患牙位点风险，包括牙周探诊深度（PD）、临床附着水平（CAL）、感染或炎症程度、局部解剖因素和菌斑的可控制程度、复发的可能性、病情迁延的可能性等。另一方面，要从全身系统健康的角度评估患者的整体风险和行为因素的可能影响，包括免疫、全身其他脏器等系统性健康状况、行为习惯、年龄、不良嗜好、口腔卫生措施等。

　　保存与否的争议所在

　　其实，不仅是重度牙周炎患牙，任何口腔患牙的取舍都有医疗和非医疗因素的混杂影响。最终的治疗决定首先要取决于患者个人的意愿与理解；而医师的责任则在于向患者解释清楚其具体的病损特点及程度、治疗所需技术的储备与疗效的可能判定。同时，对于非医疗因素的影响，医患之间也应尽量通过加强沟通来缩小或消解。

　　从目前国内外种植治疗的角度出发，对于重度牙周炎患牙，绝大多数种植医师是主张早期拔除，以阻止牙周病损的进展可能和尽可能多的保留剩余骨量；但从目前国际研究所报告的种植体周围炎发生情况来看，无论是局部的个别牙种植还是全口无牙颌的种植均会发生种植体周围炎，且发生率并不低。

　　种植治疗5年和10年后，种植体周围炎的发生率均大于10%。对无牙颌的种植体周和种植后短期或长期取样检测，均能证实有与牙周炎相似的致病菌存在，而且既往有牙周炎病史患者的检出率和数量更高。因此，拔牙（即使全口无牙颌）并不能消除牙周致病菌的存在。因此，我个人的观点是种植治疗不能作为自然牙替代的首选，而只可作为缺牙后不得已的最后补救措施。

　　随着牙周组织再生技术的发展，牙周炎患牙的组织修复和临床稳定的成功保障率明显提高，这给牙周炎患牙保存提供了更大的可能性。