拔牙容易 护牙难！

　　保存治疗效果

　　近年来，欧洲的科尔泰利尼（Cortellini）和托内蒂（Tonetti）的研究团队连续报告了大量对重度牙周炎患牙行保存治疗的尝试和结果。

　　例如，该研究团队在2004年的报告中对175例有深的骨下袋缺损和严重牙周附着丧失（平均CAL为10.7mm、PD为8.7mm、骨下缺损为6.6mm）的患者，在完成引导组织再生（GTR）等治疗两年以上、每两年复查、追踪观察了16年。结果显示，疗效良好，平均CAL增加4.6mm，患牙保存率＞96%；术后15年，92%的患牙CAL得以保持或有增加。

　　2005年，该研究团队对40例深的骨下袋缺损（PD和CAL均＞6mm，骨下袋＞4mm）的患者应用4种不同的牙周再生方法［不可吸收膜、可吸收膜、可吸收膜+植骨、釉基质衍生物（EMD）］进行治疗，并采用龈乳头保存瓣的微创手术减少组织创伤。

　　结果显示，所有患牙均取得初期完全关闭，90%在整个1年的观察期保持良好，平均CAL和PD的改善程度均达6mm，92%的患牙骨下袋缺损得以改善，而龈退缩仅为0.1mm；同时观察到4种治疗方法间无显著性差异。

　　2011年，该研究团队的随机对照临床试验，选择已经被诊断为临床无望、伴有牙周牙髓联合病变、牙周附着丧失达到或超过根尖的典型病例，分别选择采用拔牙后固定替代修复（25例）和保存再生治疗（25例），进行对照，观察远期疗效（5年）；

　　对于牙髓无活力的联合病变患者则先行根管治疗，至少观察3个月后再行牙周手术；再生治疗方式包括EMD、GTR、GTR+骨粉、EMD+骨粉、EMD+GTR共5种。结果显示，对照组和试验组均有显著临床改善，牙齿功能良好，5年观察期内80%以上患者随访无不适；试验组仅有2颗牙齿疗效不佳而予以拔除，平均临床附着增加7.7±2.8mm，X线显示骨量增加8.5±3.1mm，PD减少8.8±3mm，均控制在4±1.7mm内，牙齿松动度均明显减轻。

　　结论证实，牙周治疗可改善因骨下袋缺损和重度牙周附着丧失达根尖的无望牙的预后，且这种状况会保持稳定5年以上。

　　预后的影响因素

　　单纯从技术角度而言，各种牙周治疗的保存措施并无特殊性，但关键在于去除致病诱因，较好地控制菌斑，力求通过基础治疗和手术处理恢复部分牙周结构和功能。其中，再生治疗术式和应用不同促生长因子也会对疗效产生一定影响。

　　从局部环境来看，局部牙周病损程度（PD、AL、骨丧失）、解剖因素（根分叉、冠根比、根形态、变异）、牙髓状态、牙位、咬合状态（错牙合、创伤）、松动度等以及治疗技术、医患合作均可能影响个别患牙的预后状态。

　　从患者整体来看，其全身各系统的健康状况、家族史、口腔卫生意识与措施（病源因素消除程度）、不良嗜好、既往治疗的效果（随访）、年龄、病情变化及进展速度、医师的知识水平与技术储备、医患合作等均可影响单个患牙甚至整体牙列的预后状态。

　　其中，医患双方可在以下几个方面相互配合且可取得良好效果：改善局部解剖形态，消除菌斑滞留因素，稳定系统健康状态，纠正不良嗜好等，而决定疗效的关键在于医患双方的沟通和密切配合。

　　牙周再生治疗失败的可能原因既有患者本身体质问题或配合不佳，也有医师经验、外科方法、临床操作技巧、材料选择方面的问题，但常被忽视的是患者菌斑控制较差或合并感染、吸烟未加以控制等。

　　因此，保存治疗成功的基础不单纯在于手术技巧本身，更多取决于患者口腔卫生维护的好坏，当患者能够保持良好的菌斑控制（全口菌斑指数、全口出血指数＜15%）时，保存治疗疗效亦能得以保证，而这些恰恰是目前一般易被忽视之处，望口腔医师予以重视。

　　提升重度牙周炎患牙保存疗效的措施

　　微创手术（MIST）由阿雷尔（Harrel）和雷斯（Rees）于1995年提出，其核心内容是减小翻瓣创伤，尽量保护软硬组织，促进早期创面关闭；其实施需要进行局部视野放大（4~16×）和深部照明。

　　MIST技术的要点为：尽量缩小组织瓣的近远中延伸，尽量减少冠根向的翻开；做龈乳头保留切口，牙间切口仅延伸至颊舌侧紧邻缺损的两牙边缘即可，以最大限度地保留牙龈高度和宽度；根向仅暴露缺损的冠根范围即可，即暴露出残余骨缘1~2mm即可；裸露根面应用EMD，牙间做褥式缝合以保证稳定的初期创面关闭。

　　支持性好的不可吸收膜主要用于较宽的1或2壁骨袋；支持性差的可吸收膜则用于窄的2或3壁骨袋，在牙间距窄处则使用可吸收膜＋植骨；EMD最好应用于3壁骨袋。

　　常规应用双层缝合技术，即根方褥式＋冠方褥式或对位缝合以严密关闭创面。

　　重度牙周炎患牙预后判断的发展

　　传统理念认为，临床医师对患牙预后的判断重点看患牙能否存留、是否会脱落，关注点和影响因素并非完全取决于患牙牙周状态；而现代理念对预后的判断则重视牙周支持组织是否能长期稳定，牙周状态是持续变化的，应进行周期性检测和动态评估，各预后分级间可随时间而变换。

　　我们在判断预后时，均要考虑局部患牙、整体牙列、系统健康3个方面。同时，还要结合患者意愿考虑治疗的短期效果、长期稳定性。

　　总之，是拔除还是保留患牙尚无绝对的参考标准，主要取决于医师的教育背景、临床检测和评判证据、治疗策略、所拥有的技术条件和经验水平。患者的经济能力和所愿花费的时间也是重要的影响因素。